Потеря обоняния после COVID: как восстанавливается аносмия и когда к врачу

Пандемия COVID-19 стала наиболее распространенной новой причиной аносмии. До пандемии классические причины включали вирусную инфекцию верхних дыхательных путей (поствирусную аносмию), травму головы, полипы носа, старение. COVID-19 изменил этот ландшафт.

Механизм: вирус SARS-CoV-2 поражает клетки, экспрессирующие рецептор ACE2. Обонятельный эпителий (запаховая ткань на крыше носовой полости) — особенно поддерживающие (опорные) клетки — имеет высокую экспрессию ACE2. Вирус заражает эти клетки, вызывая воспаление, которое нарушает функцию нейронов обонятельных рецепторов.

Аносмия при COVID отличается от других поствирусных аносмий: 1) быстрое начало (от нескольких часов до нескольких дней), 2) обычно отсутствие заложенности носа (в отличие от аносмии при простуде, при которой нос заложен), 3) вариабельное выздоровление (от 1 недели до постоянного), 4) чаще встречается паросмия (искажение обоняния).

Для более новых вариантов (Омикрон и новее) скорость потери запаха ниже, чем у более ранних (Альфа 70%, Омикрон 30%). По-прежнему остается серьезной проблемой, особенно в длительных случаях. Мы расширяем клиническую основу в наши общие ЛОР-услуги.

80% быстро выздоравливают: аносмия начинается во время или вскоре после заражения COVID; полное выздоровление через 1-3 недели. Никакого специфического лечения; наблюдения достаточно.

На 10-15% пролонгированная: аносмия сохраняется в течение 4-6 недель. Показана ЛОР-оценка. Варианты лечения: 1) Обонятельная тренировка — 2 раза в день с 4 острыми ароматами (роза, лимон, эвкалипт, гвоздичное масло — классический набор), вдыхая запах каждые 15-20 секунд, думая над названием; на 12-24 недели. 2) Короткий курс пероральных кортикостероидов (преднизолон) — отдельные случаи с сопутствующим воспалением носа. 3) Интраназальный кортикостероидный спрей. 4) Добавки Омега-3 (противовоспалительные, регенерация нейронов).

5% постоянный: аносмия >6 месяцев. Вероятно, необратимое повреждение нейронов, но тренировка обоняния может продолжаться (некоторые восстанавливаются даже через 12-18 месяцев). Структурные причины (полипы, анатомия) должны быть исключены.

Окно паросмии: многие пациенты в период выздоровления испытывают паросмию (искажение обоняния) — запахи воспринимаются неправильно. Классическая жалоба: «кофе, мясо, чеснок пахнут дрянью». Это тревожно, но на самом деле это часть выздоровления; переподключение нейронов рецепторов создает ошибочные сигналы. Паросмия обычно длится 3–12 месяцев, затем проходит.

Обонятельная тренировка (ОТ) — единственный научно обоснованный метод лечения длительной аносмии после COVID. Механизм: нейроны обонятельных рецепторов (в обонятельной луковице) пластичны и могут реорганизоваться при повторной стимуляции. Как физиотерапия для восстановления мышц.

Практическое применение: 1) Соберите набор — 4 бутылочки (15-20 мл) по 4 эфирным маслам: розовое (цветочное), лимонное (цитрусовое), эвкалиптовое (ментоловое), гвоздичное (пряное). Классическое мировое сочетание «роза-лимон-эвкалипт-гвоздика». Альтернативно переходите на другие ароматы в 6 месяцев.

2) Дважды в день (утром+вечером) нюхайте каждую бутылочку по 15-20 секунд, закройте глаза и думайте о названии + как оно пахло раньше — для укрепления корковой связи. Общее время 5-7 минут в день.

3) Продолжительность: минимум 12 недель, оптимально 24 недели (6 месяцев). Некоторые пациенты продолжают лечение в течение 1 года. Регулярность имеет решающее значение: один раз в день или раз в несколько дней неэффективно.

Эффективность: когортные исследования показывают улучшение на 30–50 % (дополнительное улучшение на 15–20 % по сравнению с контролем). Скромное, но единственное проверенное лечение, поэтому рекомендуется во всех длительных случаях.

Практичные напоминания: мобильные приложения (AbScent, Smell App) помогают напоминать + отслеживать прогресс. Координатор нашей клиники еженедельно отправляет пациентам напоминания в WhatsApp.

Пероральный кортикостероид (преднизолон): в отдельных случаях. Показания: пост-COVID-аносмия >4-6 недель с острым воспалением носа (обострение аллергического ринита, синусит). Доза: 30–40 мг/день в течение 5–7 дней, затем быстро снижается. Лечение гипертонии, диабета, гастрита. Добавляет улучшение на 20-30% в подходящих случаях. Не является обычным явлением для изолированной аносмии, вызванной COVID.

Интраназальный кортикостероидный спрей (мометазон, флутиказон): общий противовоспалительный эффект. 1 вдох в ноздрю ежедневно, 8–12 недель. Никаких побочных эффектов. Недостаточно, но поддерживает обонятельную тренировку.

Омега-3 (рыбий жир): противовоспалительное действие + регенерация нейронов. 1–2 г/день (всего ЭПК + ДГК) в течение 12–24 недель. Некоторые когортные исследования показывают дополнительную выгоду на 15–20 % помимо тренировки обоняния. Низкий профиль побочных эффектов.

Витамин А (пальмитат): введен для здоровья нейронов; необходимы дополнительные исследования. Избыток токсичен (особенно во время беременности); не следует использовать без клинической консультации.

Альфа-липоевая кислота, теофиллин, плазма, богатая тромбоцитами: существуют небольшие исследования, но нет крупных РКИ. Не рутина.

Практическое решение: первая линия при длительной аносмии после COVID — тренировка обоняния + интраназальный спрей + омега-3. В отдельных случаях назначают пероральный кортикостероид коротким курсом. Другие методы лечения — недостаточно доказательств.

Потеря запаха связана не только с удовольствием от еды — она имеет серьезные последствия для качества жизни и безопасности. Воздействие намного сильнее, чем предсказывают люди.

Риски безопасности: 1) Невозможно обнаружить огонь — дым не ощущается пациентом. Установка детектора ОБЯЗАТЕЛЬНА (не распространена в домах Турции, но необходима). 2) Утечка газа — одорант природного газа не ощущается пациентом; риск взрыва. Детектор угарного газа обеспечивает дополнительную защиту. 3) Испорченная еда — невозможно определить просроченную или гнилую еду. Практично: дисциплина с датами, визуальная проверка (форма). 4) Личная гигиена — запах тела, мочи, фекалий не обнаруживается; возможна социальная проблема.

Питание: у 60% больных аносмией наблюдается снижение аппетита и потеря веса. Причина: 80% вкуса на самом деле составляет запах (ретроназальное обоняние); без запаха еда становится «невкусной». Решение: разнообразие текстуры и температуры, приправы (острые, кислые, соленые — воспринимаются вкусовыми рецепторами, а не запахом).

Психологическое воздействие: аносмия повышает риск депрессии в 2-3 раза. Причины: потеря удовольствия от еды, снижение удовольствия от социальных мероприятий (совместная трапеза, духи), неспособность чувствовать запах партнера (близость), потеря триггеров памяти («запах бабушкиной готовки»). Даже легкая аносмия, если она продолжительна, имеет значимое психологическое воздействие.

Группы поддержки: AbScent (международная), местные группы WhatsApp, растущие в Турции. Иногда необходима профессиональная психологическая поддержка. Подробнее: страница синусита.

Кратковременная (1-3 недели) постковидная аносмия не требует посещения врача; оно разрешается самопроизвольно. Осмотр ЛОР-врача или невролога рекомендуется в следующих случаях:

1) Аносмия >4-6 недель — начать обонятельную тренировку. 2) Аносмия + заложенность носа — исключить структурные причины (искривление перегородки носа, полипы, хронический синусит). 3) Односторонняя аносмия — редко внутричерепная патология (опухоль, киста) — рекомендуется МРТ. 4) Аносмия + головная боль + неврологические признаки — неврологическое обследование. 5) Детская аносмия — редко; исключить врожденную аномалию. 6) Тяжелая паросмия, серьезно ухудшающая качество жизни.

Содержание ЛОР-обследования: 1) Подробный анамнез (начало, продолжительность, сопутствующие признаки), 2) Эндоскопия носа (оценка обонятельной щели — участка обонятельного эпителия на своде полости носа), 3) Обонятельная проба (цель — UPSIT, стандартизированные тесты Sniffin’ Sticks), 4) МРТ (в отдельных случаях — опухоль, асимметричная аносмия).

Дальнейшее направление: после ЛОР, по мере необходимости — питание (контроль снижения веса), психология (поддержка при депрессии), неврология (сопутствующие симптомы).

Случаи с постоянными симптомами в течение более 12 недель после заражения COVID классифицируются как «Длительный COVID». Аносмия/паросмия являются одними из наиболее частых симптомов длительного COVID и сохраняются у 20–30% пациентов. Другие симптомы длительного COVID: утомляемость, «туман в голове», одышка, боли в суставах, сердцебиение, головная боль.

Механизм: персистирующий вирусный резервуар, хронический иммунный ответ, микрососудистое повреждение, аутоиммунные реакции. МРТ обонятельной луковицы в длительных случаях показывает небольшие структурные изменения.

Лечение длительной аносмии при COVID: обонятельная тренировка (минимум 6 месяцев), кортикостероиды (выбранные), омега-3, витаминная поддержка, мультидисциплинарный подход (ЛОР + неврология + питание + психология).

Группы пациентов с длительным COVID: в Турции Платформа «Long COVID Türkiye»; на международном уровне «Длительная поддержка COVID» — за обмен опытом и поддержку.

Эффект вакцины: вакцины против COVID (мРНК, инактивированные) снижают частоту аносмии на 50% при поствакцинальных прорывных инфекциях. Также снизьте риск длительного заражения COVID (~ 30-50% согласно исследованиям). Вакцинация имеет значение.

Практические советы, как жить с аносмией: мы делимся опытом пациентов на наши ЛОР-услуги в Стамбуле.