Опухоли околоушной железы: диагностика, хирургические варианты и сохранение лицевого нерва

Околоушная железа — самая крупная слюнная железа головы и шеи — расположена перед ухом, латеральнее нижней челюсти, над жевательной мышцей. Весит около 25-30 г. Вырабатывает 25% слюны; преимущественно серозная слюна при жевании.

Анатомически наиболее важной особенностью является то, что лицевой нерв (CN VII) проходит через околоушную железу. После выхода из шилососцевидного отверстия нерв входит в железу и разделяется на 5 ветвей: височную, скуловую, щечную, нижнечелюстную и шейную. Они иннервируют мимические мышцы лица.

Такая анатомия делает операцию на околоушной железе особенно сложной задачей: удаление опухоли с сохранением лицевого нерва. Около 80% опухолей локализуются в поверхностной доле (латерально от нерва); 20% в глубокой доле (медиальной). Нерв служит «хирургической плоскостью», разделяющей железу на поверхностную и глубокую доли.

Другие важные структуры: околоушной (стенсенов) проток, соединяющий железу с полостью рта, наружная сонная артерия и ее ветви (проходящие), позадинижнечелюстная вена, ушно-височный нерв (могут вызвать осложнение синдромом Фрея). Мы расширяем клиническую основу в наша программа хирургии рака головы и шеи.

Опухоли околоушных желез концептуально подразделяются на две категории: доброкачественные (~80%) и злокачественные (~20%). Среди доброкачественных:

Плеоморфная аденома: 60-70% доброкачественных опухолей. Представляет собой медленно растущее, безболезненное, подвижное образование. Чаще встречается у женщин 30-50 лет. Гистологически имеет эпителиальный + миксоидный компоненты. Риск злокачественной трансформации 3-10% — увеличивается при наблюдении более 10 лет.

Опухоль Вартина (папиллярная лимфоматозная цистаденома): 5-15% доброкачественных опухолей. Заметно чаще встречается у курящих мужчин. Двусторонние в 10-15%. Медленнорастущая, безболезненная. Меньший риск трансформации, чем при плеоморфной аденоме.

Другие доброкачественные: базальноклеточная аденома, онкоцитома, канальцевая аденома, липома. Все медленно растущие локализованные поражения.

Злокачественные опухоли: мукоэпидермоидный рак (наиболее часто злокачественный, 30%) — низкой, средней и высокой степени злокачественности. Ацинозно-клеточная карцинома (17%) — низкосортная, но медленно распространяющаяся. Аденоидно-кистозная карцинома (10%) — склонность к периневральной инвазии (прогноз плохой). Аденокарцинома БДУ, рак слюнных протоков, рак экс плеоморфной аденомы (трансформация из плеоморфной), плоскоклеточный, недифференцированный рак.

Осмотр пациента с образованием околоушной железы носит систематический характер. Шаг 1: подробный анамнез и физикальное обследование — продолжительность образования, скорость роста, боль, слабость лица, пальпируемые шейные узлы, фиксация кожи.

УЗИ: визуализация первой линии. Оценивает расположение (поверхностная/глубокая доля), размер, края (регулярные/неровные), внутреннюю эхогенность, васкуляризацию. Доброкачественные опухоли обычно имеют четкие границы; злокачественные опухоли имеют неравномерную форму, инфильтративную форму.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТПА): проводится под ультразвуковым контролем, амбулаторно. Чувствительность 85%+ для доброкачественных и 75-90% для злокачественных. Используется Миланская система отчетности (аналог Bethesda): недиагностические, неопухолевые, атипия, доброкачественное новообразование, подозрительное на новообразование, подозрительное на злокачественное новообразования, злокачественное. Результат FNA определяет хирургический план.

МРТ: золотой стандарт хирургического планирования. Показывает расположение опухоли (доля), глубокое распространение, близость к лицевому нерву, парафарингеальное распространение, периневральную инвазию, злокачественные признаки (капсульная инвазия, инфильтрация). Т1, Т2 и контрастные последовательности объединяются.

КТ: при подозрении на костную инвазию или при противопоказаниях МРТ. ПЭТ-КТ: в злокачественных случаях для определения стадии + скрининг отдаленных метастазов.

Основной принцип хирургии околоушной железы: удалить опухоль «вне капсулы» — захватить опухоль вместе с окружающей здоровой тканью железы. Простую энуклеацию опухоли не проводят, поскольку рецидив плеоморфной аденомы после энуклеации достигает 20-45% (микроскопическое распространение).

Поверхностная паротидэктомия: наиболее распространенная операция. После выявления лицевого нерва удаляют поверхностную долю с опухолью. Стандарт доброкачественных опухолей поверхностной доли. Занимает 1,5-2 часа, пребывание в стационаре 1-2 дня.

Экстракапсулярная диссекция (ЭКД): минимально инвазивный подход для избранных небольших поверхностных доброкачественных опухолей. Удаляется только опухоль и 2-3 мм здоровой ткани. В современных сериях рецидивы аналогичны поверхностной паротидэктомии (2-5%). Снижение риска дисфункции лицевого нерва.

Глубокая паротидэктомия: при глубокодолевых опухолях глубокая доля удаляется с сохранением лицевого нерва (обычно сначала выполняется поверхностная паротидэктомия, затем нерв отводится вниз для удаления глубокой доли).

Тотальная паротидэктомия: удаляется вся железа (поверхностная + глубокая). При злокачественных опухолях, крупных глубокодолевых опухолях, метастазах в внутриушные лимфатические узлы, парафарингеальном распространении.

Полная паротидэктомия + умерщвление лицевого нерва: проводится редко, если рак поражает лицевой нерв — нерв удаляется + трансплантация (обычно большого ушного или икроножного нерва) для реконструкции.

Диссекция шеи: добавляется в злокачественных случаях как селективная (cN0) или расширенная (cN+) уровня II-III. Подробнее: симптомы рака головы и шеи.

Сохранение лицевого нерва имеет решающее значение для успеха операции на околоушной железе. Повреждение нерва приводит к необратимому параличу лицевого нерва — функциональные, эстетические и психологические последствия являются серьезными.

Идентификация нерва: основной ствол 1-го типа (на выходе из шилососцевидного отверстия) определяют по анатомическим ориентирам — указателю козелка, позадинижнечелюстной вене, заднему брюшку двубрюшного отдела желудка, кончику сосцевидного отростка, шиловидному отростку. При поверхностной паротидэктомии хирург должен сначала обнажить нерв.

Интраоперационный мониторинг нервов (ИОНМ): стандарт современной хирургии. Стимуляция нерва вызывает ЭМГ-ответ на мониторе целостности нерва (NIM). Позволяет хирургу постоянно отслеживать близость нервов. Исследования показывают, что IONM снижает преходящую нервную дисфункцию (около 17% → 8%).

Послеоперационная преходящая дисфункция лицевого нерва: встречается в 20–30% случаев, преимущественно проходит самостоятельно через 3–6 мес. Наиболее чувствительны нижние ветви (краевые нижнечелюстные). Постоянная дисфункция: 1-3% при поверхностной паротидэктомии, 3-5% при тотальной паротидэктомии, выше при злокачественной хирургии.

При повреждении нерва: ранняя физиотерапия, защита глаз (искусственные слезы + ночная защита от сухости роговицы), ранняя нейрохирургическая консультация (пересадка нерва или подъязычно-лицевой анастомоз). Позже: перенос мышц или постоянная эстетическая коррекция.

Синдром Фрея (аурикулотемпоральный синдром): позднее осложнение паротидэктомии (после операции 6–12 месяцев). Щеки потеют и краснеют при виде, запахе или жевании еды. Причина: разорванные волокна ушно-височного нерва реиннервируют не ту цель — потовые железы вместо слюнных.

Частота: субъективно послеоперационный период 30–90%, но тяжелый (социально тревожный) 10–15%. Диагноз: Проба Минора (йодо-крахмальный метод). Лечение: легкие случаи отсутствуют; среднетяжелые и тяжелые случаи: инъекции ботулотоксина (ботокса) — эффект через 6–12 месяцев, возможно, потребуется повторение. Хирургическое вмешательство (SMAS-лоскут, интерпозиция ADM) иногда является профилактическим.

Другие осложнения: сиалоцеле/слюнный свищ (послеоперационный сбор слюны — в основном консервативный, помогают антихолинергические средства), онемение мочки уха (перерезка ушно-височного нерва — постоянно), раневая инфекция (2–3%), гематома (1–2%), косметическая вогнутость (особенно после тотальной паротидэктомии — реконструкция лоскутом SMAS или жировым трансплантатом).

Шрам: стандартный разрез Блэра (S-образный от передней части уха до занижнечелюстной области) скрывается на линии роста волос; исчезает через 6-12 месяцев. Модифицированный разрез для подтяжки лица является более косметическим и предпочтителен, особенно у молодых пациентов.

Адъювантная терапия после операции может потребоваться при злокачественных опухолях околоушной железы. Решение основывается на патологии — типе опухоли, степени, размере, краевом статусе, периневральной инвазии, узловом статусе (LN+), экстранодальном распространении.

Показания к адъювантной лучевой терапии: опухоль высокой степени злокачественности, положительные/близкие края, стадия Т3-Т4, узловая позитивность (особенно при экстранодальном распространении), периневральная инвазия, лимфоваскулярная инвазия. Типичная доза 60–66 Гр в течение 6–7 недель.

Химиотерапия: не заменяет лучевую терапию при раке околоушной железы; только в очень запущенных случаях или в виде химиолучевой терапии (CRT). Ограниченное влияние на системные заболевания.

Протокол наблюдения: каждые 3 месяца в первые 2 года, каждые 6 месяцев в 3-5 годы, ежегодно через 5 лет. Физический осмотр + УЗИ шеи, МРТ по показаниям. Ежегодная КТ грудной клетки при отдаленных метастазах. ПЭТ-КТ в подозрительных случаях.

Прогноз: 5-летняя выживаемость широко варьируется в зависимости от типа и стадии — 90%+ для мукоэпидермоидной карциномы низкой степени злокачественности, 50-70% для аденоидно-кистозной карциномы высокой степени злокачественности, 30-50% для карциномы слюнных протоков. Ранняя диагностика имеет значение; небольшие опухоли имеют гораздо лучший прогноз, чем большие. Подробнее: наш мультидисциплинарный онкологический консилиум.