Реконструкция микрососудистым свободным лоскутом после рака головы и шеи

Микрохирургия, разработанная в 1960-х годах Якобсоном + Суаресом — первый клинический микроанастомоз сосудов. Применялся в хирургии головы и шеи в конце 1970-х годов; первая успешная серия свободных лоскутов, проведенная Сутаром и его коллегами с использованием радиального предплечья (1983). Стандартная практика с 1990-х годов.

Варианты домикрохирургической реконструкции: лоскуты местной ротации (лобный, дельтопекторальный), отдаленные лоскуты на ножке (большая мышечно-кожная мышца — золотой стандарт 1970-х годов), первичное закрытие (ограниченное), трансплантаты (кожный трансплантат — нефункциональный). Они плохо покрывают крупные дефекты и обеспечивают ограниченное функциональное восстановление.

Преимущества микрохирургии: (1) гибкость донорского места — ткань откуда угодно; (2) Соответствие ткани сходству с дефектом — кость с костью, тонкая слизистая оболочка с тонкой кожей; (3) Сосудистая гарантия после анастомоза; (4) Одноэтапная реконструкция; (5) Сохранена онкологическая радикальность (меньший страх оставить большой дефект); (6) Послеоперационная лучевая терапия переносится (васкуляризированный лоскут).

Микроанастомоз сосудов: реципиент + донорский сосуд (артерия 1-3 мм, вена 2-4 мм) зашивают под увеличением микроскопа (10-25×) мононитью из нейлона 9-0 или 10-0. Виды: «конец в конец» (наиболее распространенный — одинаковый калибр), «конец в бок» (у реципиента крупнее — лицевая ветвь к наружной основной стенке сонной артерии), интерпозиционный венозный трансплантат (на большом расстоянии — подкожная от голени).

Проверка проходимости: осмотр потока по песочным часам, допплеровский зонд, «тест доения» (сжатие сосуда; быстрое наполнение, если анастомоз открыт). Риск тромбоза: вена > артерия (более низкое давление, меньше коллатералей), самый высокий в первые 24–48 часов.

Мониторинг лоскута — критический послеоперационный период: сначала 24 часа ежечасно, сначала 72 часа 4 часа, затем ежедневно. Клинические: цвет кожи (розовый хороший, артериальная ишемия бледная, венозный застой синий/темно-красный), наполнение капилляров (в норме 3-4 с), температура, тургор. Имплантируемый допплер (Кука-Шварца) современный золотой стандарт — непрерывный мониторинг артериального кровотока.

Спасательная операция: ишемия/застой лоскута → экстренная ревизия — тромбэктомия + ревизия анастомоза. Критическое окно первых 4–6 часов — повторное исследование в этом окне позволяет спасти 70–80%; >12 часов успеха падает. Следовательно, необходим тщательный мониторинг.

Кривая обучения микрохирургии: обучение лабораторным крысам с сосудами диаметром 1 мм, затем наблюдение за человеком + помощь опытного хирурга. Самостоятельная практика обычно через 3-5 лет. Практика микрохирургии хорошо развита в крупных академических и частных центрах Турции.

Незыблемые онкологические принципы: вопросы реконструкции НЕ должны ограничивать объем резекции. R0 (безопухолевый край) — цель; Впоследствии планируется реконструкция, «независимо от того, насколько велик дефект». Отсюда мультидисциплинарная онкологическая хирургия головы и шеи — хирург-онколог выполняет резекцию, параллельно готовится хирург-реконструктор. Обзор связанных тем см. наша программа хирургии рака головы и шеи.

Выбор лоскута по характеристикам дефекта — типу ткани (кожная, мышечная, костная, комбинированная), размеру дефекта, функциональной необходимости (глотание, речь), косметическим ожиданиям, болезненности донорского участка.

Свободный лоскут лучевого предплечья (RFFF — Янский лоскут): тонкая податливая кожа + фасция дистального отдела предплечья. Ножка: лучевая артерия + головная или базиличная вена. Размер: от 4×6 см до 12×20 см. Преимущества: тонкий + гибкий (отличное соответствие слизистой оболочки полости рта), длинная ножка (~15 см — удобный доступ к реципиенту), одновременное использование двумя командами (используется нижняя конечность). Показания: гемиглоссэктомия/основание языка, мягкое небо, дно рта, нижняя губа, частичная гортань, стенка глотки. Заболеваемость доноров: полнослойный кожный трансплантат предплечья (косметическая проблема); лучевая артерия удалена (обязателен тест Аллена — локтевая адекватность); проблемы с заживлением ран <5%; Функция руки сохранена.

Свободный костно-костный лоскут малоберцовой кости (FOCFF — лоскут Идальго, модификация Вэя): малоберцовая кость голени (до 25 см) ± кожный лоскут малоберцовой артерии (до 10×20 см) ± длинная малоберцовая мышца. Ножка: малоберцовая артерия + вена. Золотой стандарт реконструкции нижней челюсти — высокое качество кости, остеотомия формирует дугу нижней челюсти, возможна установка зубных имплантатов. Показания: сегментарный дефект нижней челюсти, дефект верхнечелюстной кости (Le Fort I-II-III). Заболеваемость доноров: малоберцовая кость не является стабильной костью (большая берцовая кость несет нагрузку) — ходьба сохранена; 6-8 см дистальный отдел малоберцовой кости слева (стабильность латеральной лодыжки); низкая заболеваемость голеностопного сустава при сохранении малоберцового нерва.

Переднелатеральный свободный лоскут бедра (ALT — лоскут Сонга, популяризация Вэя): большая кожа + жир ± латеральная широкая мышца бедра от переднелатеральной поверхности бедра. Ножка: нисходящая ветвь латеральной огибающей бедренную артерию (LCFA). Размер: от 6х8 см до 20х35 см (один из самых больших вариантов кожного лоскута на теле). Преимущества: идеально подходит для крупных дефектов; длинная ножка (15+ см); минимальная заболеваемость доноров (первичное закрытие или кожный трансплантат); Включение вастуса добавляет объем + нерв к объемному варианту. Показания: тотальная глоссэктомия, обширная резекция ротоглотки, большой дефект кожи (волосистая часть головы, шея, лицо), реконструкция глотки и пищевода (трубчатая АЛТ).

Широчайшая мышца спины на ножке + свободный лоскут: большая мышца спины + кожа. Ножка: торакодорсальная артерия (подлопаточная ветвь). Размер: от 8×15 см до 25×35 см. Показания: очень большие дефекты (радикальная резекция, лучевой остеонекроз, большие дефекты основания черепа + шеи), сохранение (отказ предыдущего лоскута). Возможно использование на ножке (вылет шеи — более короткая ножка). Заболеваемость доноров: легкая дисфункция плеча (особенно приведение-внутренняя ротация), длинный рубец.

Лоскут прямой мышцы живота: срединная мышца живота + кожа. TRAM (поперечная прямая мышца живота) или VRAM. Преимущество: толстая безопасная ножка, ткань среднего-крупного размера. Недостаток: рубец на животе, риск возникновения грыжи (уменьшает сетка). Реже встречается в области головы и шеи и популярен при реконструкции груди.

Лопаточный лоскут: задняя кожа + кость (латеральный край лопатки). Сложные кожно-костные дефекты нижней челюсти (обычно предпочтительна малоберцовая кость; комбинация лопаток старшего типа).

Лоскут тонкой мышцы: малая-средняя медиальная мышца бедра; современный приоритет функциональной реконструкции (реанимация лица после паралича — пересадка мышц + нервов).

Факторы выбора: размер дефекта, потребность в кости (малоберцовая кость), потребность в тонкой/податливой кости (слизистая оболочка полости рта — радиальная), потребность в большом объеме (обширная ротоглоточная ткань — АЛТ или широчайшая мышца), заболеваемость донора (пожилые люди + уже плохие ходунки — малоберцовая кость непригодна), предыдущая операция/лучевая хирургия (качество реципиентного сосуда — облученная шея затруднена; может потребоваться пересадка вен), предпочтения пациента (кожный рубец, функциональная потеря).

Отбор пациентов: реконструкция свободным лоскутом — обширная операция — 8–12 часов, госпитализация 7–14 дней, послеоперационное отделение интенсивной терапии. Рассмотрены сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистые заболевания (длительная переносимость анестезии), диабет (микрососудистый тромбоз + заживление), заболевания периферических сосудов (донор нижних конечностей), предыдущая лучевая терапия (рубцовые сосуды шеи реципиента), питание (ИМТ, ​​альбумин), курение (необходимо прекратить — минимум за 2 недели до операции).

Многопрофильная онкологическая консилиум: патологоанатом, радиолог, ЛОР-онколог, пластический/микрохирург, радиационный онколог, медицинский онколог, логопед, диетолог — планируют случай вместе. Хирургические границы + стратегия реконструкции + адъювантный путь согласованы совместно.

Визуализация: КТ шеи с контрастированием (опухоль + узлы), МРТ шеи с контрастированием + челюстно-лицевая МРТ (мягкие ткани, периневральная инвазия), ПЭТ-КТ (отдаленные метастазы + узловая стадия), КТ грудной клетки (методы легких), визуализация донорского участка (КТМ малоберцовой ноги — проходимость периферических сосудов, доминирование малоберцовой кости; картирование перфоратора АЛТ бедра — предоперационное допплеровское ультразвуковое исследование). 3D-моделирование + виртуальное хирургическое планирование (особенно реконструкция нижней челюсти — изготовление индивидуальных направляющих на основе КТ).

Предоперационная оценка: кардиологическая (ЭКГ, эхокардиография; при необходимости консультация кардиолога), легочная (PFT при ХОБЛ), питание (предоперационная ПЭГ-зонд — оптимизация), стоматологическая (хирургия полости рта — уменьшение инфекции), психологическая оценка + обучение пациента и семьи (длинный путь).

Операционный день — двухкомандный подход: 1-я бригада (ЛОР-онкология): резекция опухоли полости рта + диссекция шеи (селективная или модифицированная радикальная). Команда 2 (реконструктивная пластика/микрохирургия): параллельное рассечение донорского лоскута (например, малоберцовая кость + кожа + мобилизация сосудов). Команды синхронизируются — когда резекция завершена, лоскут готов, сосуды-реципиенты подготовлены на шее (наружные ветви сонной артерии + яремная вена). Оценка дефекта + установка лоскута (позиционирование + формирование остеотомии + закрытие кожи). Фаза микрохирургии: сосудистый анастомоз (1 артерия + 1 вена или 1 артерия + 2 вены для обеспечения венозного оттока). Итого 8-12 часов в зависимости от сложности.

Управление анестезией: обычно предпочтительнее TIVA (меньшая вариабельность перфузии по сравнению с ингаляторами), нормотермия (гипотермический тромбоз), нормотензия (гипотензивная техника увеличивает тромбоз - контролируемая), нормокарбия (ранее считалась полезной гиперкапнийная вазодилатация; в настоящее время предпочтение отдается нормокарбии), соответствующее введение жидкости (гиповолемический тромбоз; гиперволемический отек - средняя цель).

Послеоперационный период в отделении интенсивной терапии: первые 24–48 часов. Цели: мониторинг перфузии лоскута (ежечасно), системная стабильность (сердечно-сосудистая, респираторная, почечная), контроль боли (эпидуральная анестезия или КПА), антибиотикопрофилактика (цефазолин + метронидазол — 24 часа), профилактика ТГВ (НМГ — баланс профилактики тромбоза лоскута и профилактики ТГВ, стандарт в современных протоколах), питание (парентеральное или зондовое питание), ранняя практика трахеостомии (после длительной операции + большая реконструкция — защита дыхательных путей).

Мониторинг лоскута: сначала 24 часа каждый час (цвет, пополнение, температура, допплер), 24–72 часа 4 часа, затем плановый. Имплантируемый допплер (Кука-Шварца) современный: непрерывный артериальный кровоток с сигнализацией о потере. Мягкотканные лоскуты визуально доступны; заглубленные лоскуты (костно-кожные, внутренние — костно-кожные внутриротовые кожные лоскуты малоберцовой кости обычно оставляют сторожевое кожное окно снаружи).

Ранние осложнения (первые 72 часа): тромбоз сосудов (3-5% — большинство из них удается спасти при повторном исследовании), кровотечение (анастомоз или шея — повторное исследование), гематома (ишемия компрессионного лоскута), инфекция (редко — профилактика уменьшает), некроз кожи шеи (чаще после лучевой терапии в анамнезе), свищ (полости рта или глотки — проблемы с заживлением, длительное кормление через зонд).

Поздние осложнения: стойкая дисфункция глотания (реабилитация смягчает), нарушение речи (реабилитация, голосовой протез при необходимости), косметические (несоответствие цвета/текстуры кожи, локальный отек - уменьшается со временем), проблемы с донорским местом (лучевая - легкая функция руки; малоберцовая - слабость голеностопного сустава; АЛТ - умеренная потеря силы), тризм (постнижнечелюстная реконструкция), несращение костей (при остеотомии малоберцовой кости - современные технологии пластин уменьшают), психологические (депрессия, тревога - тяжелая жизнь). изменить).

Критерии выписки: стабильный лоскут, стабильное пероральное или зондовое питание, контролируемая боль, нормальные лабораторные показатели, мобилизация. Обычно 7-14 дней. Уход на дому + первый амбулаторный осмотр 1 неделя, снятие швов 2 недели, подробный план раны + реабилитация через 1 месяц. Подробнее: мультидисциплинарный онкологический консилиум.

Технический успех микрососудистой реконструкции (без потери лоскута) является одной из целей; настоящий успех — это терпеливое глотание + речь + возвращение к общественной жизни. Следовательно, мультидисциплинарный план реабилитации имеет решающее значение.

Реабилитация глотания: под руководством логопеда (СЛТ). 1-й месяц после операции: оценка моторики полости рта + видеофлюороскопическое исследование глотания (VFSS) или фиброоптическая эндоскопическая оценка глотания (FEES). Если есть риск аспирации, продолжайте кормление через зонд. Лечение: упражнения для губ, языка, челюстей, глотательные маневры (глотание с усилием, Мендельсона, надгортанное), изменение текстуры (густая жидкость → пюре → мягкая → нормальная). Путь 4–8 недель — большинство из них переходят на пероральную диету.

Речевая реабилитация: изменения речи после тотальной/частичной глоссэктомии — трудности артикуляции (особенно зубной + альвеолярной — т, д, н, л, с, з), интонации. SLT работает над упражнениями языка, губ и мягкого неба, альтернативными стратегиями фонации. Голосовая реабилитация после ларингэктомии — специальная: трахеопищеводный протез (ТЭП — Provox, Blom-Singer), устанавливаемый через 2–4 недели; пищеводная речь (старше, труднее учиться); электрогортань (альтернативный вариант). Большинство восстанавливают функциональную речь в течение 2-6 месяцев.

Стоматологическая реабилитация: зубные имплантаты + протезирование после реконструкции нижней/верхней челюсти. 6-12 месяцев после операции (после сращения костей + завершения лучевой терапии). Подходит для имплантатов малоберцовой кости (обычно 4-6 имплантатов, поддерживающих несъемный протез нижней челюсти). Предшествующая лучевая терапия повышает риск остеорадионекроза — рассматривается профилактика гипербарической оксигенацией (ГБО). Современные имплантаты из диоксида циркония + стандарт гигиенической суперструктуры.

Реабилитация питания: под руководством врача-диетолога. ЧЭГ-зонд, установленный до операции или после операции — долгосрочная безопасность кормления. Цель: адекватное количество калорий (35 ккал/кг) + белок (1,5-2 г/кг/день — заживление ран), витамин D + B12 + фолат, гидратация. Постепенная пероральная диета — за счет функции глотания. Отказ от курения + критическое употребление алкоголя (исцеление + риск второй опухоли).

Психологическая реабилитация: у больных раком головы и шеи наблюдается высокая депрессия (30-40%), тревожность (25-35%), нарушение образа тела, социальная изоляция. Стандартная консультация клинического психолога/психиатра. Индивидуальная терапия + семейное консультирование + группы поддержки. Антидепрессанты СИОЗС (сертралин, эсциталопрам) — улучшают качество жизни.

Косметическая реабилитация: рубец на коже + несоответствие цвета/текстуры лоскута со временем улучшаются. Послестоп 6-12 мес. Доработка (ревизия — жировая пластика, липодемирование, дермабразия, лазерная шлифовка). Перманентный макияж (брови, линия губ) кому-то пригодится. Аксессуары (парик, если поражена кожа головы, внутриротовой обтураторный протез) по мере необходимости.

Профессиональная реабилитация: большинство пациентов возвращаются на работу через 6–12 месяцев — роль может меняться по голосу + функции глотания (например, работа с тяжелыми речевыми нагрузками → административная/письменная роль). Возвращение к работе важно для социально-экономического восстановления.

Адъювантная терапия: через 4–6 недель после операции для заживления раны, затем лучевая терапия (положительная опухоль Т3-Т4 или регионарные узлы — обычно рекомендуется) ± химиотерапия (патология высокого риска — экстракапсулярное распространение, R+/близкий край, периневральная или лимфоваскулярная инвазия). Область лучевой терапии включает лоскут — лоскут хорошо переносит (васкуляризированная ткань); Ксеростомия, мукозит, чувствительность зубов являются ожидаемыми побочными эффектами.

Отдаленное наблюдение: наблюдение после операции + адъювант. Первые 2 года каждые 1-3 мес, 2-5 лет каждые 6 мес, через 5 лет ежегодно. Клинический осмотр + фиброоптическая эндоскопия + контрастная МРТ (каждые 6 месяцев) + ПЭТ-КТ (ежегодно). Второй риск опухоли (особенно у курильщиков + употребление алкоголя в анамнезе — ежегодная КТ грудной клетки или аналогичный скрининг). Наблюдение стоматолога + контроль имплантации. Исследования питания + речи + качества жизни (UW-QOL, EORTC QLQ-H&N35) — параметры последующего наблюдения.

Турецкие центры реконструкции головы и шеи: Стамбул (Мемориал, Аджибадем, Анадолу, университетские больницы), Анкара (Байындыр, Хаджеттепе, Гази), Измир (Университет Эге, KEAH). Предпочтительны центры с >50 случаями в год — исходы зависят от объема. Подробнее: наш мультидисциплинарный онкологический консилиум.