Орбитальные осложнения риносинусита: неотложная помощь при флегмоне орбиты

Орбита анатомически близка к околоносовым пазухам: медиальная стенка (lamina papyracea — решетчатая пазуха), нижняя стенка (крыша верхнечелюстной пазухи), верхняя стенка (дно лобной пазухи), верхушка (соединение клиновидной пазухи). Папирасовая пластинка очень тонкая (0,2-0,4 мм) — анатомический путь распространения решетчатой ​​кости.

Орбитальная перегородка: фиброзный слой, отделяющий содержимое глазницы от поверхностной кожи. Пресептальный (перед перегородкой) и постсептальный (содержимое глазницы) отсеки — клинически критические, поскольку пресептальный целлюлит протекает в легкой форме, постсептальный — тяжелый (риск для зрения + внутричерепное распространение).

Механизмы распространения: (1) прямой — дефект бумажной пластинки или тонкая кость (чаще всего решетчатая); (2) венозный — глазничные вены соединяются с околоносовыми венами (нет клапанов — двунаправленный поток), инфекция распространяется ретроградно; (3) лимфатический — орбитальный лимфатический отток, общий с пазухами; (4) соседний — эрозия дна лобной пазухи или крыши верхнечелюстной пазухи.

Этиологические микроорганизмы — детский возраст (<9 лет): Streptococcus pneumoniae (наиболее часто), Haemophilus influenzae (снижение после Hib-вакцины), Moraxella cataralis, Staphylococcus aureus; ≥9 лет: аэробы + анаэробы — стрептококки, стафилококки (в т.ч. MRSA), анаэробы (пептострептококки, фузобактерии, бактероиды).

Эпидемиология после Hib-вакцинации: вакцина против Haemophilus influenzae типа B (с 1985 г.) вызвала значительное снижение заболеваемости — ранее она была причиной более чем в 50% педиатрических случаев; несовершеннолетний среди вакцинированного населения. Турция добавила Hib в обычный график (расширенная программа с 1997 г.).

Факторы риска: вирусная инфекция верхних дыхательных путей (триггер синусита), аллергический ринит (воспаление слизистой оболочки), стоматологическая инфекция (одонтогенный гайморит), травма (проникающая), иммуносупрессия (ВИЧ, химиотерапия, диабет), хронический риносинусит (обострение), анатомические аномалии (искривление перегородки носа, остиомеатальное сужение).

Возрастная группа: детский возраст (особенно 7-12 лет, зрелая решетчатая пазуха). Наиболее часто — 70-80% орбитальных целлюлитов приходится на детский возраст. Случаи у взрослых, как правило, более сложные (диабетические, с ослабленным иммунитетом, на фоне хронического синусита).

Заболеваемость: даже в эпоху рационального использования антибиотиков орбитальный целлюлит остается значительным — у детей 1,6–3,5 на 100 000 в год. У взрослых ниже. Мы расширяем клиническую основу в наши общие ЛОР-услуги.

Чендлер и др. (1970) классифицировали орбитальные осложнения синусита на 5 типов в зависимости от анатомической тяжести, что используется в качестве руководства по ведению в современной ЛОР-практике.

I тип — пресептальный целлюлит: инфицирование кожи и подкожной клетчатки впереди глазничной перегородки. Обнаружение: красные, опухшие, теплые, болезненные веки; свободное движение глаз (БЕЗ ограничения подвижности); зрение нормальное; НЕТ проптоза; низкая-умеренная лихорадка. Большинство из них разрешаются пероральным приемом антибиотиков (прием редко).

II тип — постсептальный (орбитальный) целлюлит: инфекция проникла через глазничную перегородку — содержимое глазницы (жир и мышцы) инфицировано диффузно. Результаты: покраснение век + отек + повышение температуры, небольшой проптоз (1-3 мм), начинается ограничение движений глаз, зрение обычно нормальное, но требует тщательного наблюдения. Госпитализация + стандартный антибиотик внутривенно.

III тип — поднадкостничный абсцесс: локализуется абсцесс под стенкой глазницы (чаще lamina papyracea — медиальная стенка, решетчатая). Результаты: значительный проптоз (обычно латеральный или нижне-латеральный — абсцесс смещает глаз), болезненная офтальмоплегия (ограничение движений), угроза зрению (сдавление), выраженный отек век. Необходимо раннее планирование хирургического дренажа.

IV тип — орбитальный абсцесс: абсцесс в пределах содержимого глазницы (за пределами поднадкостничной области — между жировой тканью и мышцами). Результаты: тяжелый проптоз, полная офтальмоплегия, резкое снижение или потеря зрения, положительный результат RAPD, тяжелые отеки, системные признаки (высокая температура, риск сепсиса). Экстренный хирургический дренаж.

V тип — тромбоз кавернозного синуса: инфекция распространяется по венам в кавернозный синус + тромбоз. Результаты: первоначально одностороннее, затем быстро двустороннее поражение глаз, офтальмоплегия (CN III, IV, VI), сенсорный дефицит V1+V2, застой глазного дна, отек диска зрительного нерва, высокая лихорадка, изменение психического статуса, сепсис. Опасны для жизни (смертность в современном мире 20-40%; исторически значительно выше). Неотложная междисциплинарная помощь — антикоагулянты + антибиотик внутривенно + обсуждаемая операция.

Объекты прикроватного обследования: (1) острота зрения (по Снеллену или подсчету пальцев — при тяжелом течении заболевания быстро падает); (2) подвижность глаз (6 направлений — ограничение: орбитальный абсцесс или тяжелый целлюлит); (3) зрачковый ответ + RAPD (афферентный дефект — поражение зрительного нерва); (4) конъюнктива (хемоз — отек; гнойное отделяемое); (5) кожа (теплота, покраснение, нежность); (6) проптоз (экзофтальмометр Гертеля); (7) лихорадка, психическое состояние.

RAPD (относительный афферентный зрачковый дефект) имеет значение: ранний признак компрессии зрительного нерва или сетчатки. Положительный результат RAPD требует срочного хирургического решения — последнего шанса предотвратить потерю зрения.

Механизмы потери зрения: прямое давление на зрительный нерв (поднадкостничный абсцесс), воспалительный отек (орбитальный целлюлит), ишемия (сдавление сосудов), угасание (осложнение ишемии сетчатки/зрительного нерва). Потеря зрения может стать необратимой в течение 4-6 часов.

Быстрая диагностика имеет решающее значение: при подозрении на заболевание требуется неотложная визуализация + госпитализация + внутривенное введение антибиотика. Промедление может привести к потере зрения или внутричерепному распространению.

Анамнез: анамнез синусита (сколько дней, какие симптомы — заложенность носа, гнойные выделения, головная боль), появление глазных симптомов (часы-дни), травма, стоматологический (одонтогенный), иммунный статус (диабет, химиотерапия), вакцинация (Hib), предшествующие ЛОР- или офтальмологические процедуры.

Обследование: полное ЛОР (эндоскопия носа — гнойные выделения, полипы, гиперемия слизистой) + офтальмологическое (острота зрения, РАПД, моторика, глазное дно, измерение проптоза), системное (лихорадка, психический статус, неврология — особенно черепно-мозговые нервы).

Визуализация — контрастная орбитальная КТ: первая линия. Аксиальный + корональный. Оценивают: пазухи (решетчатая, верхнечелюстная, лобная, клиновидная - помутнение, утолщение слизистой оболочки, уровень жидкости, деструкция кости), мягкие ткани орбиты (пресептальное или постсептальное распространение), поднадкостничный абсцесс (медиальная стенка - бумажная пластинка решетчатой кости, смещение жира), орбитальный абсцесс (полость абсцесса в глазничной клетчатке), кавернозный синус (увеличение, признак тромбоза — зона пониженной плотности), внутричерепные структуры (эпидуральный абсцесс, абсцесс головного мозга).

Показания к МРТ: подозрение на тромбоз кавернозного синуса (MRV — магнитно-резонансная венография лучше всего оценивает тромбоз), внутричерепное распространение (менингит, абсцесс головного мозга), детали мягких тканей.

Лабораторные: общий анализ крови (лейкоцитоз + сдвиг влево — бактериальный), СРБ + СОЭ (повышенный), посев крови (подозрение на бактериемию — особенно у детей, признаки сепсиса), прокальцитонин (современный маркер), электролиты, креатинин (дозирование антибиотиков), коагуляция (при тромбозе кавернозного синуса).

Микробиологический забор: посев выделений из носа (из остиомеатального комплекса), посев гноя при дренировании абсцесса (наиболее ценный — прямой возбудитель) — посев + чувствительность.

Дифференциальный диагноз: аллергический блефарит (отек век + зуд, покраснение обычно двустороннее), ячмень/халязион (локализованный узел на веке), контактный дерматит (аллергический), орбитопатия Грейвса (хронический проптоз, ограничение подвижности — не острый), опухоль глазницы (хронический безболезненный проптоз), рабдомиосаркома орбиты (детская, может имитировать острую), псевдоопухоль глазницы (идиопатическая). воспалительные заболевания орбиты (стероидозависимые).

Соображения со стороны педиатра: осмотр затруднен, плач + раздражительность + лихорадка + отек век в сочетании. Низкий порог визуализации — при необходимости проводят седативную КТ. Дети могут прогрессировать быстрее (ограниченные компенсаторные механизмы). Подробнее: страница синусита.

Госпитализация обязательна во всех случаях заболевания Чандлер II+. Легкие случаи I типа (пресептальные) можно лечить амбулаторно с применением пероральных антибиотиков + тщательный мониторинг; если существует риск прогрессирования, отдайте предпочтение госпитализации.

Начальный внутривенный антибиотик (ожидает посева): широкий спектр действия, охват распространенных патогенов. Детям: цефтриаксон (50–100 мг/кг/день) + ванкомицин (40–60 мг/кг/день для MRSA) + метронидазол (анаэробы, особенно ≥9 лет). Взрослые: ампициллин-сульбактам (3 г внутривенно каждые 6 часов) или цефтриаксон 2 г внутривенно + метронидазол; ванкомицин добавляется при наличии риска MRSA.

Продолжительность: первоначально внутривенно (по крайней мере, 24–72 часа до клинического улучшения или после операции), переход на пероральный прием (всего 10–14 дней или 4–6 недель при хроническом синусите). Клиническое улучшение: лихорадка проходит, лейкоцитоз снижается, отек/проптоз регрессируют, зрение стабилизируется/улучшается.

Дополнительный стероид (дексаметазон) в педиатрической практике обсуждается — недавние данные свидетельствуют о том, что короткий курс через 24–48 часов уменьшает воспаление; Прежде всего следует обеспечить бактериальный контроль.

Хирургические показания: (1) Чандлер III (поднадкостничный абсцесс — особенно ≥1 см или угрожающий зрению); (2) Чандлер IV (орбитальный абсцесс); (3) отсутствие ответа по Чандлеру I-II (24-48 часов внутривенного введения антибиотика); (4) прогрессирующее снижение зрения; (5) RAPD-положительный; (6) признаки внутричерепного распространения.

Хирургический подход — современный золотой стандарт: эндоскопический трансназальный. Эндоскоп через полость носа → средний проход → решетчатый лабиринт → окно бумажной пластинки + дренирование медиального поднадкостничного абсцесса + операция на решетчатой ​​пазухе (контроль источника) + вскрытие устья. Плюсы: минимально инвазивно, быстро, без разрезов на лице и орбите, хороший косметический эффект.

Внешний доступ (альтернативный): разрез стенки глазницы (по Линчу-Ховарту — медиальный; трансконъюнктивальный), по Колдуэллу-Люку (верхнечелюстная пазуха), лобная костная пластика. Рассматривается, если эндоскопическая недостаточность или очень тяжелая степень.

Лечение тромбоза кавернозного синуса: госпитализация, внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (ванкомицин + цефтриаксон + метронидазол), антикоагулянты (гепарин — обсуждается, современные протоколы часто рекомендуют), стероиды (спорно — противовоспалительные в некоторых протоколах). Дренирования кавернозного синуса обычно избегают (риск неконтролируемого кровотечения). Мультидисциплинарный — ЛОР + неврология + нейрохирургия + инфекционные болезни + реанимация. Смертность 20-40% при современном лечении, потеря зрения >50%.

Послеоперационный период/после лечения: тщательное офтальмологическое наблюдение (почасовая острота зрения + моторика + RAPD первые 24-48 ч), мониторинг симптомов + параметров во время курса антибиотиков, долгосрочное офтальмологическое наблюдение (острота зрения, зрительный нерв), ЛОР (синусовый статус, развитие хронического синусита).

Поздние осложнения: необратимая потеря зрения (отсроченная диагностика, ишемия зрительного нерва или сетчатки), офтальмоплегия (фиброз экстраокулярных мышц), стойкий проптоз (рубцевание орбитальной жировой клетчатки), хронический синусит (неполностью ликвидированный), эпилепсия (постинтракраниальное распространение), повреждение черепных нервов (последствие тромбоза кавернозного синуса), косметические (периорбитальный кожный рубец или стойкий отек).

Профилактика: раннее лечение острого синусита (антибиотик при подозрении на бактериальный ОЛБ), вакцинация против Hib у детей, лечение хронического синусита (СВК — топические стероиды + хирургическое вмешательство при необходимости), контроль диабета (иммунная достаточность), здоровье зубов (профилактика одонтогенного синусита). Подробнее: наши ЛОР-услуги в Стамбуле.