Ранняя диагностика рака гортани: охриплость, факторы риска и лечение

Гортань – голосовой орган, расположенный в передней части шеи. Ее разделяют на три анатомические области: надгортанную (над голосовыми связками — надгортанник, черпалонадгортанные складки, желудочки, ложные связки), голосовую щель (истинные голосовые связки и переднюю/заднюю спайку) и подголосовую (от нижнего края спинного хряща до перстневидного хряща).

Лимфодренаж различается в трех регионах. В голосовой щели очень мало лимфатических сосудов, поэтому рак голосовой щели на ранней стадии редко метастазирует в шейные узлы — основная причина такого хорошего прогноза при раннем обнаружении. Надгортанная область имеет богатую лимфатическую сеть; даже небольшие опухоли имеют метастазы в шею в 30-40% случаев.

Подсвязочный рак встречается редко (менее 5% случаев рака гортани). Он более агрессивен и обычно заходит на постановку диагноза, поскольку сохраняет голос на более длительное время. Эти анатомические различия напрямую влияют на лечение и прогноз. Обзор связанных тем см. наша программа хирургии рака головы и шеи.

Курение является доминирующим этиологическим фактором. Риск в 10-15 раз выше, чем у никогда не курившего; при одновременном употреблении тяжелых спиртных напитков риск возрастает в 30-40 раз. После отказа от курения риск снижается с годами, но для того, чтобы приблизиться к уровню никогда не куривших, требуется 10–15 лет.

Алкоголь сам по себе является фактором риска, но менее сильным, чем курение. Профиль самого высокого риска — пьяница + заядлый курильщик — этот профиль чаще связан с надгортанными опухолями. Профессиональные воздействия (асбест, цементная пыль, формальдегид, хром) увеличивают риск.

Ассоциация ВПЧ при раке гортани не столь выражена, как при раке ротоглотки, но выявляется в редких случаях. У молодых пациентов с раком гортани, не курящих и не употребляющих алкоголь, следует учитывать наличие ВПЧ. Это развивающаяся область.

Ларингофарингеальный рефлюкс и хронический ларингит сами по себе не являются канцерогенными, но могут вызывать предраковые изменения. Папилломатоз гортани у взрослых и подтвержденная дисплазия требуют тщательного наблюдения.

Рак голосовой щели: охриплость голоса более 3 недель является самым ранним и почти единственным ранним признаком. Голос постепенно становится грубее, с утомлением голоса и периодической потерей голоса. Затруднение дыхания и дисфагия являются симптомами поздней стадии.

Надгортанный рак: ощущение «комка» при глотании, боль в ушах, иррадиирующая через верхний гортанный нерв, комок, кровохарканье и неприятный запах изо рта (в запущенных случаях с некротической тканью). Охриплость голоса появляется поздно.

Подсвязочный рак: первым симптомом часто является затруднение дыхания — по мере сужения дыхательных путей появляется стридор (особенно инспираторный). Охриплость голоса возникает, когда опухоль достигает связок. Диагноз обычно ставится на поздней стадии.

Шейный узел: некоторые надгортанные опухоли сначала выявляются как образование на шее. Безболезненный, твердый лимфатический узел размером ≥2-3 см с ограниченной подвижностью, особенно у курильщика старше 40 лет, требует обследования. В таких случаях на предмет первичного очага исследуют голову и шею.

Первым шагом является детальное ЛОР-обследование. Видеоларингоскопия (гибкая или жесткая) позволяет оценить морфологию и подвижность голосовых связок. При подозрительном поражении стробоскопия показывает волнообразное поведение слизистой оболочки — важный ключ к определению глубины инвазии. Белый свет в сочетании с узкополосной визуализацией (NBI) может выявить дисплазию низкой степени.

Пальпация шеи и УЗИ позволяют оценить поражение узлов. Пробы из подозрительных узлов можно взять с помощью тонкоигольной аспирации. КТ шеи с контрастным усилением и/или МРТ определяют локальное расширение. КТ грудной клетки и, при наличии показаний, ПЭТ-КТ для выявления легочных и отдаленных метастазов.

Окончательный диагноз ставится с помощью биопсии. Его делают при микроларингоскопии под общей анестезией — прямой визуальный осмотр, картирование очагов поражения и адекватный забор тканей. Патология возвращается через 5-7 рабочих дней; большинство поражений представляют собой плоскоклеточный рак.

Все результаты рассматриваются на междисциплинарной онкологической комиссии (ЛОР, радиационная онкология, медицинская онкология, радиология, патология). На этом совещании проводится определение стадии TNM и окончательно утверждается план лечения. Пошаговое описание процедуры живо. Страница рака гортани.

Рак голосовой щели Т1 (ограниченный одной связкой, подвижной голосовой складкой) имеет два основных варианта: трансоральная лазерная микрохирургическая хордэктомия (ТЛМ) или только лучевая терапия. Онкологические результаты (местный контроль, излечение) схожи — 5-летний местный контроль 85-90% в обоих случаях.

Преимущества операции: однократное лечение, быстрое восстановление (2-3 недели), отсутствие поздних лучевых эффектов (ксеростомия, фиброз, дисфункция щитовидной железы, второй риск малигнизации). Недостаток: в отдельных случаях стойкое изменение голоса (кордэктомия сопоставимой глубины может привести к ухудшению голоса, чем эквивалентная лучевая терапия).

Преимущества лучевой терапии: отсутствие анестезии, качество голоса часто сохраняется несколько лучше, чем после операции (разрыв увеличивается при типе III или более глубокой хордэктомии). Недостатки: 6-недельный курс, поздние эффекты, отсутствие повторного облучения в случае развития вторичного первичного заболевания.

Т2 (нарушение подвижности или разгибания пуповины) требует проведения частичной ларингэктомии (надгортанной, гемиларингэктомии) или химиолучевой терапии. Поражения Т3-Т4 обсуждаются как органосохраняющие протоколы (цисплатин + лучевая терапия) или тотальная ларингэктомия.

При Т3 и Т4 раке гортани лечение разделяется на два пути: органосохраняющее (одновременная химиолучевая терапия, обычно на основе цисплатина) или хирургическое вмешательство (тотальная ларингэктомия) с адъювантной лучевой терапией, если показано. Решение принимается онкологической комиссией: объем опухоли, инвазия хряща, работоспособность, почечный слуховой резерв.

После тотальной ларингэктомии сохраняется постоянная трахеостома — дыхание осуществляется через стому. Три основных варианта голоса: трахеопищеводный пункционный протез (ТЭП) — наиболее распространенный, наиболее естественный звук; электрогортань; пищеводная речь. Легочная реабилитация (фильтры HME) имеет решающее значение для качества жизни.

Органосохраняющий протокол: цисплатин (100 мг/м² в сутки, 22 января 2043 г.) + лучевая терапия 70 Гр. У пожилых пациентов или пациентов, которым не подходит цисплатин, альтернативой является цетуксимаб + лучевая терапия. После лечения у 30-40% сохраняется полный голос; может пострадать длительное глотание. Спасательная операция (тотальная ларингэктомия по поводу остаточной болезни) должна быть запланирована заранее.

Выживание тесно следует за стадией. При раке голосовой щели Т1 5-летняя выживаемость превышает 90%. Т2 75-85%, Т3 50-65%, Т4 30-50%. Надгортанный рак на той же стадии имеет несколько худший прогноз из-за более высокого поражения лимфатических узлов.

Стандартное наблюдение: каждые 1–3 мес в течение первых 2 лет, каждые 4–6 мес в 3–5 годы, затем ежегодно. Каждый визит включает в себя полный ЛОР-обследование и видеоларингоскопию. Ежегодное УЗИ шеи, ежегодная визуализация органов грудной клетки (КТ или низкодозная КТ легких для выявления вторичных первичных заболеваний). У облученных больных ежегодно проверяют функцию щитовидной железы.

Отказ от курения снижает как риск рецидива, так и риск второго первичного рака. Без прекращения курения пятилетний риск повторного первичного заражения в том же или другом месте головы и шеи может составлять 15–25%. Поддержка в отказе от курения (замена никотина, варениклин, поведенческое консультирование) является неотъемлемой частью лечения и столь же важна, как и онкологическое вмешательство. Подробнее: наш мультидисциплинарный онкологический консилиум.