Ларингоспазм: внезапное закрытие голосовых связок — неотложная помощь и профилактика

Ларингоспазм — это патологическая чрезмерная активация защитного рефлекса гортани — обычно кратковременное закрытие голосовых складок для предотвращения аспирации; при ларингоспазме этот рефлекс удлиняется (от секунд до минут) и приводит к полной непроходимости.

Рефлекторная дуга (вагальная): триггер слизистой гортани → внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва (афферентная) → одиночное ядро ​​блуждающего нерва → моторное блуждающее (двусмысленное ядро) → возвратный гортанный нерв (эфферентный) → приводящие мышцы (латеральный перстнечерпаловидный + щитовидночерпаловидный). Голосовые складки закрываются полностью + также закрываются черпалонадгортанные складки — непроходимость «шарового клапана».

Отличия взрослых от педиатрических: слизистая оболочка гортани у детей более чувствительна (повышенный рефлекс), более узкий просвет (тот же отек = большая обструкция), более низкий запас кислорода (быстрая десатурация). Следовательно, педиатрический ларингоспазм более опасен и требует более быстрого лечения.

Триггеры анестезии (наиболее распространенный клинический контекст): (1) Индукция — рефлексы голосовых складок все еще активны до достижения достаточной глубины; ларингоскопия, интубация, контакт с инородным телом гортани вызывают ларингоспазм. (2) Экстренная анестезия «легкого плана» (рефлексы назад, но сознание еще не адекватное) — наиболее распространенный период (особенно в педиатрическом периоде); орофарингеальный секрет, кровь, триггер контакта с инородным телом. (3) Экстубация — поверхностная анестезия и удаление ЭТТ раздражают гортань. (4) Детская инфекция мочевых путей — повышенная чувствительность слизистой оболочки, риск ларингоспазма в 5–10 раз. (5) В анамнезе курения — хроническое раздражение слизистой оболочки, рефлекторная чувствительность. (6) Реактивные дыхательные пути (астма, аллергия) — сосуществуют бронхоспазм + ларингоспазм.

Неанестезирующие триггеры: (1) Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛПР) — пепсин + кислота, раздражающая слизистую оболочку гортани, хронический рецидивирующий ларингоспазм + кашлевой синдром («хронический кашель с ларингоспазмом»); (2) Парадоксальное движение голосовых складок, вызванное физической нагрузкой (EI-PVFM) — голосовые складки смыкаются на вдохе во время нагрузки — не следует путать с астмой (стридор + дисфония во время приступа, отсутствие хрипов при аускультации); (3) Инородное тело — ребенок проглотил + инородное тело дыхательных путей (небольшой кусочек, арахис, игрушка); (4) Воздействие холодного воздуха — зимние виды спорта, внезапное вдыхание холода; (5) Химическое вдыхание — хлорированный бассейн, чистящие средства, острое воздействие военных химикатов; (6) Психогенный — тревога, паническая атака, конверсия (часто молодая женщина); (7) Тетания — гипокальциемия (острая гипокальциемия после паратиреоидэктомии может вызвать ларингоспазм — редкое осложнение после экстренного хирургического вмешательства).

Частота: 1% случаев общей анестезии; детская анестезия 8-9% (3-4х взрослых); повышается до 20-25% при педиатрических ОРВИ. Хронический ларингоспазм среди населения: редко, точные данные недостаточны. Обзор связанных тем см. наши общие ЛОР-услуги.

Типичные клинические признаки ларингоспазма: внезапный респираторный дистресс, стридор (инспираторный - пронзительный свист), интенсивное дыхательное усилие (задействование вспомогательных мышц - грудино-ключично-сосцевидная, межреберные втягивания), парадоксальные движения грудной клетки, цианоз (поздний - исходное насыщение нормальное), набухание вен шеи + лица (высокое внутригрудное давление), отсутствие голоса (полное смыкание голосовых складок), паника + беспокойство (у взрослых + ребенок старшего возраста), артериальная гипертензия + тахикардия (симпатическая активация).

Классификация по степени тяжести: (1) Частичный ларингоспазм — голосовые связки частично открыты, присутствует стридор, вентиляция плохая, но присутствует, насыщение кислородом падает постепенно. (2) Полный (тотальный) ларингоспазм — голосовые связки полностью сомкнуты, стридора НЕТ (тихий — самый тяжелый), вентиляция нулевая, быстрое падение сатурации + цианоз + брадикардия (поздняя, ​​гипоксическая). Тотальный ларингоспазм требует немедленного вмешательства (в течение нескольких секунд).

Дифференциальный диагноз (особенно вне анестезии): (1) бронхоспазм — приступ удушья; преобладают экспираторные, а не инспираторные хрипы; при аускультации выявляются хрипы; лечение бронходилятаторами (небулайзер с сальбутамолом); (2) Аспирация инородного тела — острое начало, быстрая обструкция или поздняя обструкция нижних дыхательных путей; (3) Эпиглоттит — детский, лихорадка, слюнотечение, положение «треножника», сильно токсический; (4) Круп (ларинготрахеобронхит) — ребенок, лающий кашель, вирусный анамнез; (5) ангионевротический отек — аллергический, крапивница, отек слизистых оболочек (губ, языка, гортани) — реагирует на адреналин; (6) Паралич голосовых связок — двустороннее положение приводящих мышц — инспираторный стридор, охриплость голоса; (7) Стеноз трахеи/ларингомаляция — хронический, выраженный в более молодом возрасте; (8) PVFM (парадоксальное движение голосовых связок) — вызванное физическими упражнениями или стрессом, кратковременное, разрешается спонтанно или с помощью голосовой терапии.

Диагностика во время анестезии: сигналы тревоги (повышение пикового давления на вдохе, обструкция вентилятора, падение CO2 в конце выдоха — ноль, если нет капнографии), капнограф (следы CO2 отсутствуют или снижены), оксиметрия (снижение сатурации), клинические данные (расширение вен шеи и лица, ретракция).

Диагностика хронического ларингоспазма в общей популяции: ЛОР + волоконно-оптическая назофаринголарингоскопия (ФНЛ) — непосредственное наблюдение парадоксальных движений голосовых складок во время приступа или симуляции триггера (тест на толерантность к физической нагрузке, холодный воздух, триггерный ингалятор); спирометрия (ОФВ1 на выдохе нормальная, вдох ровный — петля поток-объем «I-образная» — ПВФМ типичная); Скрининг ЛПР (24-часовая рН-метрия + импеданс, опросник RSI); аллергопробы (при наличии аллергического компонента); психологическая оценка (тревожное расстройство).

Осложнения (неуправляемый ларингоспазм): гипоксическая энцефалопатия (длительная — секунды-минуты — недостаток кислорода в мозгу приводит к необратимому повреждению), остановка сердца (гипоксия + брадикардия → асистолия — особенно быстро в педиатрии), отек легких с отрицательным давлением (НППЭ — сильный вдох на фоне сомкнутой гортани → высокое внутригрудное отрицательное давление → повышение проницаемости легочных капилляров → отек; развивается в течение нескольких минут после экстубация), травма ребер или шейного отдела позвоночника (сильное дыхательное усилие), аспирация (заглатывание содержимого желудка — рвота + ларингоспазм в совокупности).

При выявлении ларингоспазма необходимо быстрое систематическое вмешательство — неспособность разрешиться в течение нескольких секунд приводит к гипоксическим осложнениям.

Шаг 1 — Снятие и позиционирование триггера: орофарингеальный отсасывание (секременты, кровь), удаление инородного тела (щипцы Магилла), вызов помощи (анестезиологическая бригада или быстрое реагирование), положение — подъем подушки, подбородок вверх (выдвижение челюсти + подъем подбородка), положение «нюхание» (затылок поднят, затылок на кровати — открыты дыхательные пути).

Шаг 2 — Маневр Ларсона («ларингоспазм»): Ларсон (1998), описанный анестезиологом. Давление с двух сторон на вырезку за углом нижней челюсти (ямка между сосцевидным отростком + ветвь нижней челюсти) + тяга вперед (выдвижение челюсти). Механизм: вызывает глотательный рефлекс, вызывающий расслабление гортани. Обычно эффект действует в течение 30-60 секунд. Стандартный первый маневр в современной анестезии.

Шаг 3 — Вентиляция с положительным давлением + 100% кислород: плотная маска для лица (двуручная, с ассистентом), двуручное выдвижение челюсти + подъем подбородка, вентиляция с положительным давлением (PPV) 10-20 смH2O (чрезмерный риск растяжения желудка + баротравмы); Постоянная подача 100% кислорода (денитрогенация — максимизация альвеолярного запаса кислорода). При частичном ларингоспазме часто бывает достаточно PPV (небольшая щель между голосовыми складками может быть принудительно раскрыта).

Шаг 4 — Глубокая седация (углубление анестезии): пропофол 0,5–1 мг/кг внутривенно болюсно (взрослым); педиатрический 0,5 мг/кг. Механизм: более глубокая анестезия подавляет рефлекс, голосовые связки расслабляются. Эффект через 30-60 секунд. Обычно пробуют после шагов 1+2+3.

Шаг 5 — Миорелаксант (рефрактерный): сукцинилхолин 0,1-2 мг/кг в/в (мини-доза 0,1-0,5 мг/кг достаточна для релаксации; полная 1-2 мг/кг для интубации). При отсутствии внутривенного доступа — внутримышечно (дельтовидная мышца, язык — 4 мг/кг). Эффект в течение 30-60 секунд. Подготовьтесь к эндотрахеальной интубации (ларингоскоп + ЭТТ + манжета + баллон).

Шаг 6 — Экстренное хирургическое вмешательство на дыхательных путях (последнее средство): если интубация не удалась, несмотря на расслабление (трудные дыхательные пути — DAS — алгоритм Общества сложных дыхательных путей), была предпринята попытка надгортанного воздуховода (LMA), то, если все еще не удалось → крикотироидотомия (хирургические дыхательные пути, срединная линия) или экстренная трахеостомия.

Педиатрические особенности: быстрая десатурация требует ОЧЕНЬ БЫСТРОГО вмешательства. Шаги 1 + 2 + 3 применяются параллельно. Пропофол детский 0,5-1 мг/кг. Сукцинилхолин (1-2 мг/кг) нижний порог. Атропин (профилактика сердечно-сосудистой брадикардии) рассматривается перед сукцинилхолином (особенно у детей).

NPPE (отек легких при отрицательном давлении) — риск после ларингоспазма: розовая пенистая мокрота, высокая потребность в кислороде, хрипы в легких, двусторонние интерстициально-альвеолярные помутнения на рентгенограмме грудной клетки. Лечение: вентиляция с положительным давлением (CPAP или PEEP при интубации), диуретики (фуросемид 20–40 мг внутривенно), кислород + стационарное наблюдение (ОРИТ). Обычно проходит через 12-24 часа.

Ларингоспазм в общей популяции (без анестезии, в отделении неотложной помощи): обеспечение проходимости дыхательных путей (кислород, позиционирование, PPV, если необходимо) + удаление триггера + седация (мидазолам внутривенно, если необходимо) + консультация ЛОРа. Исследования (ФНЛ, спирометрия, визуализация) после приступа. Подозрение на инородное тело → жесткая бронхоскопия.

Профилактика — анестезия: адекватная глубина индукции (оценка монитора BIS), оптимизация условий интубации (глубина + анальгезия + релаксация), строгие критерии экстубации (полное бодрствование — глаза открыты, выполнение команд, восстановлены глотательные + кашлевые рефлексы), отсрочка плановой операции при ОРВИ у детей (3-4 недели — снижается чувствительность слизистой оболочки), предоперационное прекращение курения (в идеале за 8 недель), внутривенное введение лидокаина (1-1,5 мг/кг) перед операцией. экстубация в качестве профилактики (снижает чувствительность слизистой), детский сульфат магния (15-30 мг/кг).

Наблюдение после события: мониторинг PACU, кислород + монитор, наблюдение за особенностями NPPE (не менее 2-4 часов), общение с семьей (психологическая поддержка после события, особенно педиатрическая). Соответствующую клиническую справку см. Страница храпа/апноэ во сне.

Хронический рецидивирующий ларингоспазм + парадоксальные движения голосовых складок (ХВСД) представляет собой неанестезирующую клиническую группу. Мультидисциплинарный подход с ЛОР+пульмонологом+логопедом.

PVFM (Парадоксальное движение голосовых складок — дисфункция голосовых связок VCD): во время вдоха голосовые связки неправильно сводятся (смыкаются) — в норме активные складки должны отводиться (раскрываться). Результат: стридор, одышка, охриплость голоса, кратковременное ощущение «удушья». Путают с приступом астмы (неправильный диагноз — ингаляционная терапия неэффективна в течение многих лет). Длительность приступа: секунды-минуты, часто разрешается спонтанно или с снятием триггера.

Триггеры ПВФМ: физическая нагрузка (ПВФМ, вызванная физической нагрузкой — ЭИ-ПВФМ — спортсмены, одышка при беге), стресс + тревога, ЛПР (хроническое раздражение гортани), аллергены, химические раздражители, быстрая смена температуры, языкоглоточный рефлекс (триггеры глотания + кашля), сильный запах.

Диагностика: золотой стандарт — волоконно-оптическая назофаринголарингоскопия (ФНЛ) во время приступа — прямой осмотр голосовых складок, смыкающихся на вдохе. Триггерное тестирование (тест на толерантность к физической нагрузке, холодный воздух, химическое воздействие — имитация триггера) провоцирует приступ. Спирометрия: петля поток-объем с плоским коленом вдоха («I-образная») + нормальный выдох. Отличают от бронхиальной астмы — при астме поражаются как инспираторные, так и экспираторные зоны, реагирует на бронходилататоры. PVFM НЕ имеет бронхорасширяющего ответа; седативное или отвлечение сокращается.

Лечение PVFM: голосовая терапия (SLT) – ОСНОВА. (1) Образование — механизм PVFM, паника как триггер, «разорвите петлю паники»; (2) Техники дыхания — диафрагмальное дыхание (брюшное или грудное), медленное контролируемое дыхание (4-7-8: 4 секунды вдох, 7 секунд задержка, 8 выдох); (3) Прием «Спасательного дыхания» в начале приступа — медленный носовой вдох + медленный выдох через частично сомкнутые губы, стимулирующий активное раскрытие голосовых связок (техника свистка); (4) Поза — шея расслаблена, плечи опущены; (5) Триггер распознавания + избегания. В большинстве случаев достаточно 6-12 сеансов.

КПТ (когнитивно-поведенческая терапия): при приступах ПВФМ с тревогой (особенно психогенным компонентом). Клинический психолог 8-12 занятий. Распознавание триггеров + когнитивная реструктуризация + постепенное воздействие + релаксация.

Лечение ФЛР: высокие дозы ИПП в течение 3–6 месяцев (эзомепразол 40 мг 2 раза в день), образ жизни (ограничение жирной/кислой пищи, отказ от позднего приема пищи, приподнятое изголовье кровати, контроль веса). Рефрактерный — фундопликация по Ниссену. Лечение ФЛР снижает ПВФМ.

Лечение аллергии + синусита: снижение триггеров. Тест на аллергию + специфическое лечение (назальные стероиды, антигистаминные препараты, АСИТ по показаниям). Лечите хронический риносинусит.

Тревога + паническое расстройство: СИОЗС (сертралин, эсциталопрам), КПТ, релаксация. Консультация психиатра.

Ботулинический токсин — рефрактерный ПВФМ: Ботокс на щитовидно-черпаловидную мышцу (расслабление голосовых связок — уменьшение приводящей силы); используется в бесконтрольных случаях, несмотря на голосовую терапию. Эффект 3-4 месяца; побочные эффекты охриплость голоса + изменение глотания. Повторяйте каждые 3-6 месяцев. Практиковался в нескольких центрах.

Операция — очень редкое показание: задний перстнечерпаловидный электрод (кардиостимулятор гортани — исследование), двусторонняя операция по латерализации голосовых складок (лазерная кордотомия — крайняя мера).

Типичный путь пациента: начало симптомов → ошибочный диагноз астмы → годы неэффективной ингаляционной терапии → направление от ЛОРа → ФНЛ во время приступа или триггерного теста → диагноз ПВФМ → голосовая терапия СЛТ + ФЛР/лечение аллергии + КПТ → 70–80% достигают значимого улучшения или ремиссии.

Профилактика — хронический ларингоспазм: распознавание триггеров (дневник приступов), ФЛР + лечение аллергии, управление тревогой, регулярная практика голосовой терапии (обученные техники применяются ежедневно), образ жизни (сон, питание, употребление жидкости, отказ от курения и алкоголя). Пациента следует обучить лечению острого приступа (технике искусственного дыхания).

Турецкая практика ларингоспазма: в анестезиологии управление ларингоспазмом является стандартным знанием (специальность анестезиология + реанимация); детские анестезиологические центры обладают особым опытом. Хронический ларингоспазм + диагностика ПВФМ + лечение в крупной университетской больнице ЛОР + отделения голосовой хирургии/ларингологии в сочетании с логопедом. Подробнее: наши ЛОР-услуги в Стамбуле.