Лечение хронического синусита: медикаментозный подход, FESS и послеоперационный уход

Хронический риносинусит (ХРС) определяется как воспаление околоносовых пазух длительностью более 12 недель. Клинические критерии: не менее двух основных симптомов — заложенность носа, выделения (передние/задние), давление/боль в лице, снижение обоняния (гипо/аносмия). Подтверждается эндоскопией или КТ.

Два основных фенотипа: ХРС без полипов (CRSsNP) и ХРС с полипами (CRSwNP). При полипозной форме внутри носа видны желтовато-серые мягкотканые образования. Гистологически преобладает эозинофильное воспаление.

Этиология многофакторная: анатомическое сужение (искривление перегородки, гипертрофия раковин), аллергия, иммунная дисфункция, биоплёнка, грибковая природа, одонтогенный источник, факторы среды (курение, загрязнение воздуха). Редко одна причина; типично взаимодействие нескольких. См. также: наши общие ЛОР-услуги.

Диагностика начинается с анамнеза — длительность симптомов, частота, ранее проведённые лечения, аллергоанамнез, курение, системные заболевания (астма, муковисцидоз, иммунодефицит). Триада «непереносимость аспирина + назальные полипы + астма» («триада Самтера» / НПВП-обусловленное респираторное заболевание) характерна.

Эндоскопия: оценка полипов, слизистой, перегородки, раковин и устьев пазух. Эндоскопическая шкала Lund-Kennedy (0-12) количественно отражает тяжесть.

КТ ОНП: золотой стандарт планирования операции. Визуализирует утолщение слизистой, полипы, анатомические варианты (concha bullosa, ячейка Онодии), костные изменения. Шкала Lund-Mackay (0-24) количественно отражает изменения. МРТ обычно не требуется, выполняется при подозрении на орбитальные/внутричерепные осложнения.

Тесты на аллергию (прик-тест или специфический IgE) и общий анализ крови (эозинофилия) помогают уточнить этиологию. При аносмии можно применять обонятельные тесты (Sniffin' Sticks).

В лечении ХРС действует принцип «сначала медикаментозно». До операции необходимо испробовать не менее 3 месяцев адекватной терапии. Препараты первой линии: интраназальные кортикостероиды (мометазон, флутиказон, будесонид). Локальное действие при минимальном системном эффекте — длительный приём (3-6 месяцев) безопасен.

Солевые промывания: изотонический (0,9%) или гипертонический (2-3%) раствор 1-2 раза в день. Улучшают мукоцилиарный клиренс, уменьшают отёк, снижают контакт с аллергенами/раздражителями. Используются специальные флаконы или нети-пот — «низкотехнологичная, но высокоэффективная» часть терапии.

Антибиотики: при острых обострениях (гнойные выделения, усиление лицевой боли, лихорадка) 2-3 недели амоксициллина/клавуланата или доксициклина. Низкие дозы макролидов (кларитромицин, эритромицин) на 3-6 месяцев могут применяться для противовоспалительного эффекта при неэозинофильном ХРС.

Оральные кортикостероиды: при полипозной форме короткий (1-2 нед) курс малых доз преднизолона уменьшает полипы и облегчает симптомы. Длительное применение не рекомендуется из-за системных эффектов. Биопрепараты (дупилумаб — анти-IL-4/13) — новое решение при тяжёлой полипозной форме; как альтернатива хирургии или профилактика рецидива после операции.

При неэффективности медикаментозной терапии или хронических осложнениях (мукоцеле, орбитальный целлюлит, грибковый шар) встаёт вопрос об операции. Функциональная эндоскопическая риносинусохирургия (FESS), разработанная Стамбергером и Мессерклингером в 1980-х, — современный золотой стандарт.

Хирургический принцип: вместо удаления всей поражённой ткани — открыть естественные пути оттока пазух (остеомеатальный комплекс). Выполняется эндоскопически через нос, без наружных разрезов. Резекция мягких тканей точная, анатомические слои сохраняются. Сохранение костной ориентации — критично для успеха.

Какие пазухи открываются — индивидуально: верхнечелюстная (этмоидальный инфундибулум + устье), передние и задние клетки решётчатой кости, лобная, клиновидная. «Тотальная этмоидэктомия + средняя антростомия + фронтотомия» — наиболее обширное вмешательство.

Длительность 1-3 часа (по объёму), общая анестезия, госпитализация обычно 1 день. Тампоны остаются 1-3 дня; после удаления пациент уходит домой. Заживление 4-6 недель. См. также: страница синусита (FESS).

Уход после FESS — половина успеха операции. Недостаточный послеоперационный уход ведёт к рецидивам (новые полипы, спайки, нарушение оттока). Первая неделя: после удаления тампонов изотонические промывания 4-6 раз/день, антибиотики при необходимости 1-2 недели.

Эндоскопический дебридмент: в клинике на 1-й, 3-й и 6-й неделе — бережное удаление корок, фибриновых наложений и грануляций. Профилактика синехий и поддержка заживления слизистой. Пропуск визитов существенно ухудшает результат.

Длительное наблюдение: интраназальные кортикостероиды минимум 6-12 месяцев. Солевые промывания рекомендованы пожизненно (особенно при полипозе). При признаках рецидива (заложенность, повторная аносмия) — раннее вмешательство. Избегать загрязнённого воздуха, дыма, аллергенов.

При полипозной форме рецидивы часты — 40-60% за 5 лет. Биопрепараты (дупилумаб) — дополнительный вариант. Новое поколение «drug-eluting stent» (мометазонсодержащих имплантов) можно установить интраоперационно: обеспечивает локальный стероид и препятствует синехиям.

FESS — очень безопасная операция в опытных руках — частота осложнений 1-5%. Анатомическая близость (орбита, основание черепа, зрительный нерв, внутренняя сонная) требует тщательной техники.

Малые осложнения (3-5%): кровотечение (интра- или послеоперационное), синехии, преходящая гипосмия, лобная головная боль. Большинство разрешаются самостоятельно или простыми мерами.

Большие осложнения (0,1-0,5%): орбитальная гематома (требует срочной декомпрессии), ликворея (повреждение ситовидной пластинки — эндоскопическая пластика), слепота (повреждение зрительного нерва, очень редко), повреждение внутренней сонной артерии (угрожает жизни — требует специальной экспертизы).

Поэтому выбор хирурга важен — хирурги, выполняющие 100+ FESS в год, имеют значительно меньшие частоты осложнений. Системы навигации повышают безопасность при сложной анатомии.

У пациентов с ХРС много возможностей помогать себе ежедневно. Отказ от курения обязателен — курение ухудшает мукоцилиарный клиренс, поддерживает воспаление и снижает успех операции. Пассивное курение также вредно.

Солевые промывания должны стать ежедневной привычкой, как чистка зубов. Утром и вечером — двух раз достаточно. Правильная техника: вливать раствор в одну ноздрю, чтобы он выходил из другой или через рот.

Управление аллергией: пациенты с аллергией на клещей домашней пыли, пыльцу или шерсть животных сочетают избегание триггеров + интраназальный стероид + антигистамин. АСИТ эффективна в избранных случаях.

Общее здоровье: влажный воздух (увлажнитель в отапливаемых помещениях зимой), пребывание в помещении в дни высокого загрязнения, регулярные физические нагрузки (иммунитет), правильное питание. Эти меры просто и эффективно поддерживают здоровье пазух. См. также: наши ЛОР-услуги в Стамбуле.