ВПЧ и рак головы и шеи: новый фактор риска, новый профиль пациента

Рак головы и шеи исторически был связан с курением и алкоголем: в число пациентов входили пожилые мужчины с длительным стажем курения. За последние 20 лет произошел резкий сдвиг: резко возросло число случаев ВПЧ-положительного рака ротоглотки (миндалины и основание языка), особенно в развитых странах. Сегодня в США и Западной Европе 70-80% новых случаев рака головы и шеи являются ВПЧ-положительными. В Турции этот показатель ниже (~30-40%), но быстро растет.

Причина: изменения в сексуальном поведении. Оральный секс стал более распространенным (явный рост в обществе с 1980-х годов); Увеличилась передача ВПЧ от половых органов к слизистой оболочке полости рта. ВПЧ известен как «вирус рака шейки матки»; тот же вирус вызывает рак слизистой оболочки полости рта и горла.

Это дает новое определение эпидемиологии рака головы и шеи. Классический профиль — курение, алкоголь, 60+, М:Ж 4:1 — по-прежнему существует, но к нему присоединился новый профиль: ВПЧ-положительный, 40–60 лет, некурящий, малопьющий, анамнез орального секса, мужчина (4:1 против женщины). Две разные болезни под одним названием. Обзор связанных тем см. наша программа хирургии рака головы и шеи.

ВПЧ — это ДНК-вирус, насчитывающий более 200 типов. Большинство из них относятся к «низкому риску» (вызывают бородавки, а не рак); 14 типов относятся к «высокому риску» (ВПЧ-16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 и т.д.). Тип 16 вызывает 85-90% ВПЧ-положительных случаев рака головы и шеи. Тип 18 меньше, но все же важен.

Передача: 1) Оральный секс (основной путь) — генитальный ВПЧ партнера передается на слизистую оболочку полости рта. 2) Половой акт — вагинальные/анальные инфекции иногда достигают флоры полости рта. 3) От матери к ребенку при родах (редко — детский папилломатоз гортани). 4) Контакт с кожей при некоторых типах рака (кроме рака ротоглотки).

ВПЧ-инфекция не является раком. 80% сексуально активных людей будут иметь хотя бы одну инфекцию ВПЧ; в 90% иммунная система очищает его за 1-2 года. Только у 5-10% инфекция персистирует достаточно долго (10-20 лет) для развития рака.

Кто в группе риска: мужчины, имеющие много сексуальных партнеров (особенно 6+ партнеров орального секса), партнеры больных раком шейки матки, с ослабленным иммунитетом (ВИЧ, трансплантация, иммуносупрессивная терапия), курильщики (курение ухудшает выведение ВПЧ, продлевая персистенцию инфекции).

Классический признак ВПЧ-положительного рака ротоглотки: одностороннее увеличение безболезненного образования на шее. В большинстве случаев (70%) это первый признак. Пациент обычно не замечает первичную опухоль (миндалину или основание языка), поскольку на ранних стадиях она не вызывает боли, кровотечения или затруднений при глотании.

В этом корень «проблемы поздней диагностики». Пациент игнорирует образование на шее в течение 1-2 месяцев («должно быть, опухшая железа»), затем обращается к семейному врачу, который пробует назначить антибиотики (думая об инфекции лимфатических узлов); через 2-4 недели отсутствия усадки направят к ЛОРу. Итого: 2-3 месяца — поздняя диагностика.

Другие признаки (более выраженные): 1) боль в горле (односторонняя, постоянная), 2) боль при глотании (одинофагия), 3) односторонняя боль в ухе (отраженная боль — от опухоли миндалин), 4) заложенность горла, 5) изменение голоса (охриплость обычно поздняя), 6) потеря веса, 7) тризм (затруднение открывания рта — опухоль распространяется на жевательные мышцы).

Диагностика: ЛОР-осмотр + эндоскопия носа (задняя миндалина, основание языка); биопсия подозрительного очага + УЗИ/КТ шеи и тестирование на ВПЧ (иммуногистохимическое исследование p16 и/или тестирование ДНК ВПЧ). Статус ВПЧ имеет решающее значение для выбора лечения и прогноза.

Самая яркая особенность ВПЧ-положительного рака: прогноз значительно лучше, чем при ВПЧ-отрицательном. На этом же этапе 5-летняя выживаемость ВПЧ-положительных пациентов составляет 80-90%; ВПЧ-отрицательные 50-60%. Знаменательное наблюдение в области онкологии головы и шеи.

Причина: ВПЧ-положительные опухоли генетически «чище» — меньше дополнительных мутаций, поэтому они лучше реагируют на лечение. Лучевая терапия особенно эффективна; в некоторых случаях достаточно только лучевой терапии (без хирургического вмешательства). Химиотерапия также дает хороший эффект.

По этой причине Американский объединенный комитет по раку (AJCC) в 2017 году изменил систему стадирования головы и шеи: в случаях с ВПЧ-положительным статусом используется другая таблица стадий. Тот же размер опухоли соответствует более низкой стадии с лучшим прогнозом при ВПЧ-положительном заболевании.

Варианты лечения более «гибкие» для ВПЧ-положительных пациентов: 1) хирургическое вмешательство + лучевая терапия (классическая), 2) лучевая терапия + химиотерапия (органосохраняющая), 3) только лучевая терапия (отдельные ранние случаи). 4) Испытания «деэскалации» — менее интенсивное лечение с тем же результатом. При этом значительно улучшается качество жизни (сохраняется речь, глотание, питание). Пошаговое описание процедуры живо. подробности рака ротоглотки.

Вакцина против ВПЧ (Гардасил 9) является самым мощным средством профилактики рака головы и шеи. Он охватывает 9 типов ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33, 45, 52, 58+6 и 11 типов низкого риска по бородавкам). Вакцина вырабатывает антитела, которые блокируют проникновение вируса в клетки.

Когда делать прививку: в идеале в 9-13 часов — до сексуальной активности (пока нет контакта с ВПЧ). В этом возрасте достаточно 2 доз. С 14 до 26 — 3 дозы; даже при активной сексуальной активности вакцина по-прежнему защищает от еще не встречавшихся типов.

Стоит ли вакцинироваться и мужчинам? Да! В Турции вакцину первоначально рекомендовали только девочкам (рак шейки матки), но ВПЧ-положительный рак головы и шеи чаще встречается у мужчин, поэтому мальчики теперь являются стандартной прививкой. ВОЗ, Центры по контролю и профилактике заболеваний США и Министерство здравоохранения Турции рекомендуют независимо от пола.

Вакцинация взрослых: 27–45 у отдельных лиц (особенно у тех, у кого новый сексуальный партнер, группа высокого риска). Но вакцинация взрослых менее эффективна, чем вакцинация детей.

Скрининг: рутинного скрининга, такого как Папаниколау, для рака шейки матки пока не существует для рака головы и шеи, вызванного ВПЧ. Методы исследования: пероральный тест на ДНК ВПЧ (слюна), анализ крови (циркулирующая ДНК ВПЧ). Еще не одобрен для клинического применения.

В Турции уровень ВПЧ-положительного рака головы и шеи (~ 30-40%) ниже, чем в западных странах, но быстро растет. Причины: 1) Изменение сексуального поведения (молодое поколение имитирует западные модели), 2) Относительно низкий охват вакцинацией (Турция добавила вакцину в свою национальную программу в 2022 году; еще не получила широкого распространения), 3) Уровень курения по-прежнему высок (классический профиль рака головы и шеи сохраняется — оба фактора растут параллельно).

Тестирование на ВПЧ в Турции: иммуногистохимия p16 доступна во всех патологоанатомических лабораториях крупных городов. Тестирование ДНК ВПЧ (ПЦР) проводится в отдельных центрах. Доступная цена, результат через 1-2 недели.

Для иностранных пациентов: лечение рака головы и шеи в Турции соответствует высоким стандартам. Академические университетские больницы (Джеррахпаша, Стамбульский медицинский факультет, Хаджеттепе, Мармара) и частные больницы, аккредитованные JCI (Аджибадем, Мемориал, Флоренс Найтингейл), лечат ВПЧ-положительные случаи с использованием современных протоколов.

Стоимость лечения в Турции на 50-70% ниже, чем в западных странах, что способствует международному потоку онкологических пациентов. Некоторые иностранные пациенты приезжают в Турцию, потому что время ожидания в их стране длительное (Национальная служба здравоохранения, Германия, Италия) или очень высокая стоимость (США).

После лечения ВПЧ-положительного рака головы и шеи качество жизни обычно лучше, чем после ВПЧ-отрицательного рака. Причина: опухоли хорошо поддаются органосохраняющей терапии (когда хирургическое вмешательство не требуется, речь, глотание, питание сохранены), более вероятно раннее выявление.

Период после лечения: тщательное наблюдение в течение первого года (3-месячное обследование + визуализация), затем 6 месяцев в течение 2-5 лет, затем ежегодно. Риск рецидива наиболее высок в первые 2-3 года и снижается.

Реабилитация речи и глотания: важную поддержку оказывают логопед и диетолог. Они должны быть стандартными во время и после лечения. В их число входят крупные университетские больницы и онкологические центры Турции.

Психологическая поддержка: диагноз «рак» травматичен; при ВПЧ-положительном раке может возникнуть дополнительная вина за «вирус, передающийся половым путем». Психологическая/психиатрическая поддержка имеет значение: носительство ВПЧ не является предосудительным, это биология; большинство сексуально активных людей подвергаются воздействию ВПЧ.

Риск партнера: подвергается ли партнер пациента дополнительному риску? Прямого риска нет (передача ВПЧ произошла раньше; если партнер не вакцинирован и имеет активную ВПЧ-инфекцию, можно рассмотреть возможность дополнительного скрининга). Практически: скрининг рака шейки матки (для партнерш-женщин) продолжается, если он уже проводится. Подробнее: наш мультидисциплинарный онкологический консилиум.