Лечение храпа и апноэ сна: полисомнография, CPAP и хирургические варианты

Храп — звук, возникающий из-за вибрации мягких тканей верхних дыхательных путей при дыхании; воздух проходит через сужение, и ткань резонирует. Около 40-50% взрослых храпят эпизодически; 20-25% — регулярно. Большая часть храпа простого («первичного») типа и не угрожает жизни.

Апноэ сна (особенно обструктивное — СОАС) — настоящая клиническая проблема: дыхание прекращается или ослабевает на 10+ секунд во сне и повторяется десятки-сотни раз за ночь. Падает SpO2, нарушается ритм сердца, активируется симпатическая система — со временем растут риски гипертонии, сердечной недостаточности, инсульта и диабета.

Клинические признаки тревоги: засвидетельствованные паузы дыхания (партнёр/супруг), внезапные пробуждения, утренние головные боли, чрезмерная дневная сонливость, нарушение концентрации, неконтролируемая гипертония. Если присутствует более одного, полисомнография обязательна. См. также: наши общие ЛОР-услуги.

Полисомнография (ПСГ) одновременно регистрирует во сне несколько физиологических параметров: ЭЭГ (мозговые волны), ЭОГ (движения глаз), ЭМГ (тонус мышц), ЭКГ (сердечный ритм), оронасальный поток, дыхательные усилия грудной и брюшной стенки, сатурацию, положение тела. Требуется ночь в лаборатории сна.

Рассчитанный AHI (индекс апноэ-гипопноэ) отражает среднее число дыхательных событий в час: <5 норма, 5-15 лёгкая СОАС, 15-30 средняя, >30 тяжёлая. Также сообщаются индекс десатурации (ODI) и средняя/минимальная сатурация.

Домашние (портативные) тесты получили распространение — тип III (ограниченные каналы). Параметров меньше, но для типичной СОАС часто достаточно. В сложных случаях (подозрение на центральное апноэ, кардиологические сопутствующие) предпочтительна полная ПСГ.

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) — золотой стандарт лечения умеренной и тяжёлой СОАС. Аппарат через маску создаёт постоянное положительное давление во время сна и поддерживает открытие верхних дыхательных путей. Эффективность: апноэ практически исчезают у 95%+ пациентов.

Сложность: приверженность. Около 30-50% пациентов испытывают трудности с длительным использованием маски. Проблемы: клаустрофобия, сухость во рту, раздражение кожи, шум, дискомфорт партнёра. Современные устройства (авто-давление APAP, подогреваемый увлажнитель, тихая работа) уменьшают эти трудности.

Приверженность критична: 4+ часов в ночь не менее 70% ночей. Регулярные осмотры (1, 3, 6, 12 месяцы) и корректировка маски/давления повышают её. При непереносимости рассматриваются альтернативы.

Результаты: CPAP снижает риск сердечно-сосудистых событий, уменьшает дневную сонливость, помогает в контроле АД, уменьшает смертность по данным длительных исследований.

MAD — внутриротовые устройства, выдвигающие нижнюю челюсть и увеличивающие просвет верхних дыхательных путей. Изготавливаются индивидуально стоматологом/ортодонтом. Применяются при лёгкой-средней СОАС, простом храпе или непереносимости CPAP.

Преимущества: портативность, бесшумность, не мешают партнёру, простота использования. Недостатки: дискомфорт в ВНЧС, смещение зубов, сухость во рту, повышенное слюноотделение. Адаптация — обычно 2-4 недели.

Эффективность: недостаточно при тяжёлой СОАС; снижение AHI около 50%, полная нормализация редка. Поэтому не является первичной терапией при умеренной-тяжёлой форме. Хорошие результаты при лёгких случаях и подходящей анатомии (нижняя челюсть способна выдвигаться). См. также: страница апноэ во сне.

Хирургия планируется по анатомической обструкции. Полное эндоскопическое обследование (DISE — drug-induced sleep endoscopy) определяет уровень: носовой, велофарингеальный (мягкое нёбо), орофарингеальный (миндалины, корень языка), гипофарингеальный.

Носовая хирургия: септопластика + редукция нижних носовых раковин. Самостоятельным лечением СОАС не является, но улучшает приверженность CPAP и составляет основу гибридных подходов. У большинства пациентов с СОАС присутствует и носовая обструкция.

Тонзиллэктомия: особенно эффективна при гипертрофии миндалин (и у взрослых). Основное лечение детской СОАС — апноэ разрешаются у 85%+ детей.

UPPP (увулопалатофарингопластика): удаление части мягкого нёба и язычка + ремоделирование стенки глотки. Классическая операция, успех 40-60% — анатомический отбор критичен. Современные техники (expansion sphincter, латеральная фарингопластика) дают лучшие результаты.

Многоуровневая хирургия: при тяжёлой СОАС — комбинация носовой + UPPP + операций на корне языка/гипофаринксе. Стимуляция подъязычного нерва (устройство Inspire) — новый вариант, эффективен у избранных пациентов, не переносящих CPAP.

Детское апноэ сна — отдельное заболевание. Распространённость 1-5% (не так часто, но значимо). Основная причина — аденотонзиллярная гипертрофия. Клиника: храп, ротовое дыхание, ночная потливость, энурез, отставание в росте, СДВГ-подобные проявления, плохая успеваемость.

Диагностика: педиатрическая полисомнография (пороги AHI отличаются от взрослых — AHI >1 значим у детей). Визуализация: боковая рентгенография носоглотки или эндоскопическая оценка аденоидов.

Лечение: стандарт — аденотонзиллэктомия (АТЭ): совместное удаление аденоидов и миндалин. Успех 85%+. Через 3-6 месяцев типично возвращение роста, улучшение поведения и успеваемости. У детей с ожирением и при синдромах могут потребоваться CPAP или дополнительная хирургия.

Базовые рекомендации применимы ко всем пациентам с СОАС и не должны игнорироваться. Снижение веса: уменьшение на 10% снижает AHI примерно на 30%. Самая эффективная мера при ожирении (при необходимости — бариатрическая хирургия). Пациенты с ИМТ 35+ нуждаются в мультидисциплинарном ведении.

Позиционная терапия: положение на спине усугубляет СОАС. Устройства для тренировки бокового положения (подушка на спину, вибрирующая шейная лента) помогают при лёгких позиционных формах.

Алкоголь: избегать за 3-4 часа до сна — снижает мышечный тонус и усиливает апноэ. Курение: вызывает отёк слизистой носа и носовую обструкцию. Снотворные (особенно бензодиазепины): вызывают дыхательную депрессию и ухудшают СОАС.

Регулярный режим сна и гигиена сна (приглушённый свет, тихая комната, ограничение экранов в последний час) улучшают качество сна в целом. Самостоятельно недостаточно, но дополняют другие методы. См. также: наши ЛОР-услуги в Стамбуле.