Жизнь с тиреоидитом Хашимото: диагностика, лечение и образ жизни

Тиреоидит Хашимото — аутоиммунное заболевание, при котором Т-лимфоциты совершают хроническую атаку на фолликулярные клетки щитовидной железы. В-лимфоциты вырабатывают антитела против тиреоидных антигенов (тиреоидной пероксидазы, тиреоглобулина). Паренхима щитовидной железы постепенно замещается лимфоцитарным инфильтратом и фиброзной тканью.

Генетическая предрасположенность сильна — гаплотипы HLA-DR3 и HLA-DR5 часто встречаются у лиц с положительным семейным анамнезом. Дополнительные триггеры включают избыток йода, послеродовой период, вирусные инфекции, стресс и курение. Аутоиммунитет щитовидной железы редко возникает сам по себе; он может сосуществовать с витилиго, целиакией, диабетом 1 типа, болезнью Аддисона и другими аутоиммунными состояниями.

Прослеживается явное преобладание женщин — соотношение Ж/М 7-10:1. Возраст на момент постановки диагноза чаще всего составляет от 30 до 50 лет. Положительный результат на анти-ТПО обнаруживается у 10-15% населения в целом, но не у всех заболевание прогрессирует до явной формы. Прогрессирование от субклинического гипотиреоза к манифестному обычно занимает 5–10 лет. Мы расширяем клиническую основу в наша программа хирургии щитовидной железы.

Ранний Хашимото не имеет симптомов. Функция щитовидной железы нормальная, но антитела к ТПО положительные — фаза «эутиреоидного Хашимото». У большинства пациентов диагноз диагностируется случайно во время тестирования по другой причине.

В субклинической фазе гипотиреоза уровень ТТГ слегка повышен (4,0–10,0 мМЕ/л) при нормальном свободном Т4. Симптомы могут быть легкими или отсутствовать — утомляемость, непереносимость холода, склонность к весу, легкие трудности с концентрацией внимания. Начинать ли лечение на этом этапе – это индивидуальное решение.

При манифестном гипотиреозе уровень ТТГ явно высокий (>10 мМЕ/л), а уровень свободного Т4 низкий. Симптомы становятся явными: утомляемость, увеличение веса, сухость кожи, истончение или выпадение волос, запоры, боли в мышцах и суставах, депрессивное настроение, нарушение менструального цикла у женщин, осипший голос. Лечение обязательно.

Может возникнуть транзиторный тиреотоксикоз (хашитоксикоз) — высвобождение накопленного гормона при разрушении. Оно длится от нескольких недель до месяцев и проходит спонтанно, после чего развивается стойкий гипотиреоз.

Тесты первой линии – ТТГ и свободный Т4. Повышенный уровень ТТГ указывает на начинающуюся недостаточность щитовидной железы. Чтобы подтвердить Хашимото как этиологию, необходимы антитела против ТПО. Анти-ТПО положителен более чем в 90% случаев. Антитиреоглобулин является поддерживающим вторичным маркером.

УЗИ щитовидной железы способствует диагностике. При Хашимото железа выглядит неоднородной и гипоэхогенной, с «псевдоузловым» рисунком и сниженной васкуляризацией. Ультразвук также выявляет истинные узелки — связь между Хашимото и папиллярным раком щитовидной железы, особенно лимфомой, делает важным последующее наблюдение.

Особенности клинического наблюдения: при беременности снижается верхняя граница ТТГ (2,5 в первом триместре, 3,0 в дальнейшем); симптоматический субклинический гипотиреоз может оправдать лечение; у пожилых пациентов верхняя граница ТТГ несколько свободнее (4,5-5,5). Эти нюансы требуют индивидуального клинического подхода.

Левотироксин (L-T4) непосредственно заменяет недостающий тироксин. Для молодых, здоровых взрослых начальная доза составляет около 1,5–1,7 мкг/кг/день; у пожилых пациентов или пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями начинайте с низкой дозы (25–50 мкг) с медленным титрованием. Таблетку принимают утром натощак; подождите 30-60 минут до завтрака.

Железо, кальций, магний, антациды, омепразол и некоторые пищевые волокна снижают всасывание левотироксина — отделяйте их от L-T4 как минимум на 4 часа. Даже кофе может снизить всасывание, поэтому практическим правилом является 30-минутное ожидание после приема дозы. Некоторые пациенты предпочитают прием препарата перед сном, 3-4 часа натощак — тоже приемлемо.

Повторно проверьте ТТГ через 6–8 недель после любого изменения дозы (время равновесия). У стабильных пациентов достаточно 1-2 проверок в год. Беременность, менопауза, значительное изменение веса и прием новых лекарств могут потребовать пересмотра дозы. Самотитрование не рекомендуется — необходим лабораторный мониторинг. Пошаговое описание процедуры живо. Страница Хашимото.

Селен: 200 мкг селенометионина в день умеренно снижают уровни анти-ТПО у Хашимото, но клиническая польза (нормализация ТТГ, оценка симптомов) обсуждается. Один или два бразильских ореха в день являются естественным источником. Хронические высокие дозы не рекомендуются, поскольку избыток селена нейротоксичен.

Йод: при Хашимото избыток йода вреден — он может ускорить разрушение желез. Йодированная соль, используемая в Турции, и йод в сбалансированной диете безопасны; Не рекомендуется принимать высокие дозы йодных добавок или препаратов мегавитаминов. Во время беременности используйте стандартные витамины для беременных, содержащие 150 мкг йода.

Глютен: целиакия и целиакия в 5-10 раз чаще встречаются в Хашимото. Скрининг на целиакию (антитканевая трансглутаминаза) является разумным шагом. При подтвержденной целиакии обязательна безглютеновая диета. У пациентов Хашимото с отрицательным диагнозом целиакии доказательства того, что ограничение глютена снижает уровень антител, являются слабыми — рутинный отказ от глютена не рекомендуется.

Большинство других популярных советов (витамин D только при дефиците, цинк, ашваганда и т. д.) могут быть поддерживающими, но не лечат самого Хашимото. Доказательная база слаба; левотироксин остается основной терапией. Будьте осторожны с дорогими «протоколами Хашимото».

Потребность в гормонах щитовидной железы возрастает на 30-50% во время беременности. Пациентке Хашимото, принимающей левотироксин, следует увеличить дозу примерно на 25-30%, как только будет подтверждена беременность. Планируйте заранее — пациентам можно предложить добавлять 2 дополнительные дозы в неделю, как только у них будет положительный тест, прежде чем они попадут к врачу.

Целевые значения ТТГ для конкретного триместра: ≤2,5 мМЕ/л в первом, ≤3,0 мМЕ/л во втором и третьем. Гипотиреоз матери имеет решающее значение для развития мозга плода; ТТГ должен быть нормализован до зачатия. Контролируйте ТТГ каждые 4 недели.

Послеродовой период требует тщательного наблюдения. Послеродовой тиреоидит (чаще у Хашимото) проявляется через 3–6 месяцев после родов тиреотоксической фазой, за которой следует гипотиреоидная фаза. В большинстве случаев функция железы нормализуется в течение 1 года, но у женщин с Хашимото-положительным диагнозом риск развития стойкого гипотиреоза составляет 30-50%.

Хашимото отмечает человека с риском развития аутоиммунного полигландулярного синдрома. Частые ассоциации: витилиго, целиакия, диабет 1 типа, пернициозная анемия, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, болезнь Аддисона. Осведомленность способствует ранней диагностике.

Дефицит витамина B12 чаще встречается из-за сопутствующего аутоиммунного гастрита/пернициозной анемии. Ежегодное тестирование на B12 является разумным. Железодефицитная анемия может сосуществовать у женщин с нарушением менструального цикла; контролировать и лечить перорально или парентерально по мере необходимости.

Риск лимфомы щитовидной железы, хотя и небольшой, у Хашимото значительно повышен. Быстро увеличивающееся образование щитовидной железы, боль или симптомы сдавления требуют срочного обследования — УЗИ и, при необходимости, пункционной биопсии. Заболевание встречается редко, но бдительность имеет значение. Подробнее: наша страница по хирургии щитовидной железы в Стамбуле.