Лечение носового кровотечения (эпистаксис): первая помощь и ЛОР-подход

Слизистая оболочка носа — одна из наиболее богато васкуляризированных структур головы и шеи — увлажняет и согревает вдыхаемый воздух. Это богатое кровоснабжение также несет в себе риск кровотечения.

На передне-нижней перегородке четыре артерии (передняя решетчатая, задняя решетчатая, верхняя губная и большая небная) анастомозируют с сплетением Киссельбаха (область Литтла). Здесь возникает 90% носовых кровотечений у взрослых и почти у всех детей. Слизистая оболочка тонкая, сосуды поверхностные, уязвимы для пальцевых или суховоздушных травм.

Задние кровотечения обычно возникают из задней перегородочной ветви клиновидно-небной артерии или из носовых раковин. Кровь льется ко рту и горлу, а не к ноздрям — ее труднее локализовать, и пациент может проглотить ее.

У пожилых пациентов в большинстве случаев причиной склероза сосудистой стенки (атеросклероза) и гипертонии; прием антикоагулянтных/антиагрегантных препаратов (варфарин, ПОАК, аспирин, клопидогрель) увеличивает как частоту, так и тяжесть случаев. Подробнее: наши общие ЛОР-услуги.

Переднее кровотечение: кровь преимущественно выходит из ноздрей. Пациент обычно может определить пораженную сторону. Передняя риноскопия показывает активное кровотечение или тромб. Он легко останавливается при правильном давлении.

Заднее кровотечение: кровь течет прямо в рот и горло; значительное количество крови выплевывается или проглатывается. Мало или совсем нет через ноздри. Проглоченная кровь может вызвать тошноту или рвоту «кофейной гущей». Давление не останавливает его; отсутствие передней точки кровотечения.

Факторы риска, способствующие заднему кровотечению: пожилой возраст (> 60 лет), неконтролируемая артериальная гипертензия, применение антикоагулянтов/антиагрегантов, плохо контролируемый диабет, продолжающаяся химиотерапия, сильное кровотечение в анамнезе, предшествующая операция на перегородке.

Дальнейшая диагностика — после очистки передней крови при гибкой назофарингоскопии оценивается задняя часть носа; Может потребоваться задняя упаковка или баллон.

1. Сохраняйте спокойствие. Паника повышает кровяное давление; сделайте медленный глубокий вдох.

2. Сядьте прямо, слегка наклоните голову вперед. НИКОГДА не наклоняйтесь назад — это приведет к попаданию крови из горла в желудок; За этим следуют тошнота/рвота и аспирация.

3. Крепко зажмите мягкую хрящевую часть носа (НЕ костную переносицу) между большим и указательным пальцами. Дышите через рот.

4. Поддерживайте НЕПРЕРЫВНОЕ давление не менее 10-15 минут. Освобождение для проверки продлевает кровотечение. Используйте часы или таймер — время кажется намного длиннее, чем есть на самом деле.

5. Приложите холодный компресс (пакет со льдом, завернутый в полотенце) на переносицу или щеку — помогает рефлекторная вазоконстрикция.

6. При наличии впрыскивать оксиметазолин (Африн, Отривин) по 2 впрыскивания в каждую ноздрю; или смочите вату и положите ее на кровоточащую сторону. Сосудосуживающее средство ускоряет гемостаз.

7. Через 15 минут медленно сбросьте давление. Если кровотечение остановилось, не сморкайтесь, не наклоняйтесь, не поднимайте тяжелые предметы и не принимайте горячий душ в течение 6–12 часов.

8. Если кровотечение возобновилось, повторите давление еще в течение 15 минут.

9. Обратитесь в отделение неотложной помощи, если: кровотечение не прекращается через 20–30 минут правильного давления, большие глотки крови, частые рецидивы в течение месяца, антикоагулянтная терапия, головокружение/слабость/учащенное сердцебиение, кровотечение, связанное с травмой, периорбитальные синяки или изменение зрения. Подробнее: страница отклонения перегородки.

Стабилизация пациента: жизненные показатели, гемодинамический статус, контроль артериального давления (гипертонические позывы, поддерживающие кровотечение). Гемоглобин/гематокрит, панель коагуляции (ПВ/МНО, АЧТВ), уровни антикоагулянтов, количество тромбоцитов. В тяжелых случаях внутривенный доступ и инфузионная терапия, при необходимости препараты крови.

Антикоагулянтная терапия: временная приостановка до остановки кровотечения — для варфарина, витамина К и, возможно, PCC или FFP; для ПОАК — специфические реверсивные агенты (идаруцизумаб для дабигатрана; андексанет альфа для ингибиторов Ха). Решения совместно с кардиологией.

Передняя локализация кровотечения: местное противоотечное средство + анестетик (лидокаин + адреналин) с последующим осмотром в зеркале и эндоскопией.

Химическое прижигание: палочку из нитрата серебра прикладывают к месту кровотечения на 5-10 секунд; избегать распространения и одновременного двустороннего применения (риск перфорации).

Электрокаутеризация: биполярная коагуляция более безопасна (более контролируемое повреждение тканей). Эффективен при передних перегородочных кровотечениях.

Передняя назальная тампона: если прижигание не помогло, накладывается нерассасывающаяся тампона (Merocel, Rapid Rhino — в виде баллона); осталось 24-48 часов; профилактический антибиотик (риск токсического шока).

Заднее кровотечение: вставлен задний баллон (катетер Фолея или задний пакет с двумя баллонами). Больной госпитализирован — риск апноэ (вагусного рефлекса), побочных эффектов со стороны сердца, необходим мониторинг гипоксии.

Эндоскопическое перевязывание клиновидно-небной артерии (SPA-L): когда задний баллон не работает или плохо переносится, эндоскопическое клипирование или биполярная коагуляция. Вероятность успеха >95%. Безопаснее, чем эмболизация, и сокращает время госпитализации.

Местные причины: сухость слизистой оболочки (зима, переменный ток, отопление), травмы пальцев (особенно у детей), аллергический ринит, хронический синусит, искривление перегородки, перфорация перегородки, неправильное применение интраназального спрея кортикостероидов (в сторону перегородки), употребление кокаина или интраназальных наркотиков, опухоли (ювенильная ангиофиброма носоглотки у мальчиков-подростков, плоскоклеточный рак у пожилых — одностороннее стойкое кровотечение). предупреждающий знак).

Системные причины: артериальная гипертензия, антикоагулянты/антитромбоциты, коагулопатия (болезнь Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения), печеночная недостаточность, почечная недостаточность, алкоголизм, химиотерапия, наследственная геморрагическая телеангиэктазия (HHT — синдром Ослера-Вебера-Рендю).

Профилактика: увлажнять воздух (особенно зимой, в условиях переменного тока), распылять солевой раствор 2–4 раза в день, наносить тонкий слой вазелина или солевого геля внутрь ноздрей, избегать травм пальцев (обучать детей), хороший контроль артериального давления, контролировать уровень антикоагулянтов (целевой диапазон МНО), лечить аллергический ринит, обучать правильной технике распыления INCS (по направлению к боковой стенке).

HHT (наследственная геморрагическая телеангиэктазия): синдром аутосомно-доминантной телеангиэктазии. Рецидивирующие носовые кровотечения (часто начинающиеся в подростковом возрасте), желудочно-кишечные кровотечения, кожно-слизистые телеангиэктазии, легочные и церебральные АВМ. Генетическая консультация при подозрении. Лечение: сосудистая эмболизация, лазер (Nd:YAG, KTP), септодермопластика, в крайнем случае процедура Юнга (закрытие ноздрей). Подробнее: наши ЛОР-услуги в Стамбуле.