Рак губы: ранние признаки, актинический хейлит и хирургическое лечение

Рак губы составляет 20–30% всех случаев рака головы и шеи и 5–10% всех случаев рака кожи. Заболеваемость выше в солнечных странах (включая Турцию); более распространен среди сельскохозяйственных/рыболовных популяций. Ежегодная заболеваемость 1–15 на 100 000 (зависит от географии и этнической принадлежности).

Расположение: 88-95% нижняя губа, 3-7% верхняя губа, 2-3% спайка. УФ больше влияет на нижнюю губу (верхняя губа затеняется носом).

Гистология: >90% плоскоклеточный рак (SCC). Прочие: базальноклеточный рак (БКК — чаще встречается на верхней губе), меланома (редко, с ярко-красным или кожным переходом, агрессивная), малые карциномы слюнных желез.

Факторы риска: Воздействие солнца (УФ) — самый сильный фактор, особенно УФВ. Совокупное воздействие на открытом воздухе (рыбаки, фермеры, строители, почтовые работники, уличные торговцы). Предрасполагают к этому заболеванию светлая кожа, голубые/зеленые глаза, светлые волосы (Фитцпатрик I-II). Курение — независимый фактор риска; особенно уязвима зона контакта на нижней губе. Трубка и кальян несут более высокий риск, чем сигареты. Алкоголь — синергичен с курением. Хроническая травма (неподходящий протез, сломанный зуб, неадекватная окклюзия). ВПЧ (особенно ВПЧ-16) — редкие случаи на верхней губе. Иммуносупрессия (трансплантация органов, трансплантация костного мозга, ВИЧ). Прочие: редкие генетические заболевания, такие как пигментная ксеродермия, синдром диспластических невусов.

Пол и возраст: соотношение мужчин и женщин 10:1 — преобладание мужчин отражает более широкое курение и работу на открытом воздухе. Пик заболеваемости 50-70 лет. Заболеваемость среди женщин растет (меняется характер курения и отдых на свежем воздухе). Подробнее: наша программа хирургии рака головы и шеи.

Актинический хейлит (АК) — кумулятивное повреждение красного эпителия нижней губы и субэпителиальной стромы в результате хронического воздействия ультрафиолета. В большинстве случаев рака губы в основе лежит AC; расчетный риск трансформации 0,5-10% (в зависимости от степени атипии эпителия).

Клиническая картина: сухость, белесоватые бляшки (лейкоплакиоподобные), красные эрозии (эритроплакия), образование корок, трещины, нечеткость красной границы, участки гипертрофии или атрофии. Обычно диффузно на нижней губе.

Гистология: эпителиальный кератоз, паракератоз, атипичные кератиноциты (легкая → умеренная → тяжелая дисплазия), истончение базальной мембраны, дермальный солнечный эластоз.

Диагноз: клинический + биопсия. Множественные пункционные биопсии из подозрительных участков. Ранние: неинвазивная дисплазия; продвинутая стадия: карцинома in situ (CIS) или инвазивный плоскоклеточный рак.

Лечение: поскольку все поле повреждено солнцем, «канцеризация поля» — только местного лечения поражений недостаточно; требуется обработка всей губы. Параметры:

1. Местно: крем 5-фторурацил (5-ФУ), имихимод, диклофенак. Применяется в течение 2-4 недель; эффективен при воспалениях/эрозиях. Подходит для случаев легкой и средней степени тяжести.

2. Фотодинамическая терапия (ФДТ): местный фотосенсибилизатор (АЛК или МАЛ) с последующим воздействием красного света. Эффективен и косметически безопасен.

3. Лазерная абляция: поверхностное удаление эпителия Er:YAG или CO2-лазером. Эффективен в тяжелых случаях.

4. Вермилионэктомия: хирургическое удаление всего красного эпителия с реконструкцией лоскута продвижения слизистой оболочки. Золотой стандарт диффузного ОХ и рака in situ; окончательный.

Профилактика: даже после обработки в полевых условиях возобновление воздействия ультрафиолета вызывает рецидив — пожизненная защита от солнца (бальзам для губ с высоким SPF, широкополая шляпа).

Ранние клинические признаки: незаживающая язва, трещина, корка, белый/красный налет, болезненная область, уплотнение. На поздних стадиях заболевания: деструктивная язва, кровотечение, инвазия в окружающие ткани (кость, слизистая оболочка, кожа), рост массы. Данные о лимфатических узлах: ипсилатеральные субментальные (средняя линия нижней губы), подчелюстные (латеральные части нижней губы). Верхняя губа впадает в околоушные и предушные узлы.

Диагностика: подробный анамнез (длительность, кровотечение, боль, распространение, курение, пребывание на солнце), полное обследование головы и шеи (осмотр и пальпация верхней и нижней губы — неровные границы, уплотнение, язва; систематическая пальпация двусторонних шейных узлов). Пункционная биопсия подозрительного образования (3–4 мм, окончательный диагноз) или широкая эксцизионная биопсия при небольших поражениях.

Визуализация: не является рутинной при поверхностных поражениях <2 см. >2 см, клиническая инвазия, подозрение на поражение костей или наличие узловых образований — КТ или МРТ шеи (МРТ лучше подходит для мягких тканей и костей). ПЭТ-КТ при подозрении на отдаленные метастазы.

Постановка (8-е издание AJCC — TNM):

Т1: опухоль ≤2 см и глубина ≤5 мм; Т2: 2–4 см или глубина 5–10 мм; Т3: >4 см или глубина >10 мм; Т4а: инвазия в кость, нижний альвеолярный нерв, дно рта или кожу лица; T4b: жевательное пространство, крыловидные пластинки или основание черепа.

Н: регионарные лимфатические узлы. Н0: нет; N1: ипсилатеральный одиночный ≤3 см; N2a: ипсилатеральный одиночный 3-6 см; N2b: ипсилатеральные множественные ≤6 см; N2c: двусторонний или контралатеральный; N3: >6 см. Экстранодальное распространение является дополнительным прогностическим фактором (N3b).

М: отдаленные метастазы (легкие, кости, печень — редкие, запущенные случаи).

Клиническая стадия: I (T1N0), II (T2N0), III (T3N0 или N1 любой T), IV (T4 любой N, или N2-3 любой T или M1). Соответствующую клиническую справку см. Страница рака полости рта.

Хирургическая резекция является основой лечения рака губы. Цель: резекция единым блоком с отрицательными краями (≥5 мм). Реконструкция зависит от размера дефекта:

Маленький размер (<1/3 губы): первичное закрытие (V- или W-разрез).

Средний (1/3-2/3 губы): локальные лоскуты (Аббе, Эстлендер, Карапанджич). Карапанджич сохраняет киноварь и очень успешен на нижней губе.

Большой (>2/3 губы): большие лоскуты (Бернарда, Вебстера, носогубный), свободный перенос тканей (лучевая часть предплечья, переднелатеральная часть бедра).

Диссекция шеи: наблюдение небольшого поражения T1N0; плановая шейная диссекция (уровни I-III) при распространенных и крупных поражениях Т2-Т3 или глубине опухоли >4 мм. Терапевтическая селективная диссекция шеи (уровни IV или модифицированный радикал) для N+ случаев.

Лучевая терапия (ЛТ): хирургическая альтернатива или адъювант. Лечебная ЛТ является вариантом в косметически чувствительных случаях (спайка с сохранением большого поражения). Адъювантная ЛТ: близкие или положительные края, экстракапсулярное расширение узлов, периневральная инвазия, лимфоваскулярная инвазия, Т3-Т4, множественные положительные узлы. Суммарная доза 50–66 Гр за 5–7 недель.

Химиолучевая терапия (CRT): при запущенном заболевании (локорегиональное распространение, экстракапсулярное распространение, положительный предел) адъювантная химиотерапия на основе платины (цисплатин 100 мг/м² каждые 3 недели или еженедельно) с лучевой терапией. Индивидуализируется по состоянию здоровья.

Иммунотерапия: ингибиторы PD-1 (ниволумаб, пембролизумаб) при рецидивах/метастатических заболеваниях. Клинические испытания продолжаются.

Повторная операция и рецидив: местный рецидив обычно в течение 1-2 лет; ежегодное последующее наблюдение имеет решающее значение. Рецидивы лечатся мультидисциплинарно консилиумом по опухолям.

Выживаемость: в целом 5 лет — I стадия 90–95%, II стадия 80–90%, III стадия 50–65%, IV стадия 30–40%. Рак губы на ранней стадии имеет один из лучших прогнозов среди рака головы и шеи.

Плохие прогностические факторы: развитая стадия Т (глубина >4 см или >10 мм), позитивность лимфатических узлов (особенно при экстранодальном расширении), периневральная инвазия, лимфоваскулярная инвазия, неадекватный хирургический край, плохая дифференцировка, иммуносупрессия, верхняя губа (распространение околоушной железы), плохая приверженность лечению.

Тщательное наблюдение: первые 2 года каждые 3 месяца для осмотра головы и шеи (пиковый период рецидива). 3-5 классы каждые 6 месяцев. Через 5 лет ежегодно. Скрининг местного, регионарного (шея) и отдаленного рецидива, а также вторичного первичного рака (особенно головы/шеи и кожи).

Визуализирующее наблюдение: индивидуальное — при высоком риске (Т3-Т4, N+, неблагоприятные признаки) КТ или МРТ каждые 6 мес в течение первых 2 лет; стандартный риск ежегодно или в зависимости от симптомов.

Риск второго рака: у 10-15% больных раком губы в течение 5 лет развивается второй первичный рак (кожи — лица, ушей, головы и шеи — полости рта, гортани, глотки). Ежегодный осмотр кожи и осмотр головы/шеи.

Профилактика: пожизненная.

Защита от солнца: бальзам для губ SPF 30+ (наносить повторно каждые 2 часа), широкополая шляпа (особенно с 10:00 до 16:00), предпочитать тень на открытом воздухе, ограничивать воздействие ультрафиолета в дни с высоким уровнем ультрафиолета.

Отказ от курения: особенно у пациентов с диагностированным раком губы. Прекращение курения улучшает результаты лечения и снижает вероятность рецидивов при всех видах рака головы/шеи.

Умеренное употребление алкоголя: риск синергизма с курением высок.

Регулярное обследование губ и головы/шеи: все работники на открытом воздухе старше 40 лет, нынешние и бывшие курильщики должны ежегодно проходить ЛОР или хирургическое обследование головы и шеи. Пациентов с пролеченным актиническим хейлитом наблюдали каждые 3-6 месяцев.

Ремонт плохо подогнанных зубных протезов или сломанных зубов: снижает риск хронической механической травмы. Подробнее: наш мультидисциплинарный онкологический консилиум.