Тонзиллэктомия у детей: показания, современные методики и восстановление

Небные миндалины представляют собой лимфоидные органы, расположенные в задних стенках полости рта, между передними и задними миндалинами. Они относятся к кольцу Вальдейера (аденоидная + глоточная + язычная + небная миндалины).

Функция: «передние стражи» иммунной системы — ранний иммунный ответ на возбудители со стороны дыхательных и пищеварительных путей. Участвует в выработке антител и активации Т-клеток.

Возрастное течение: миндалины при рождении маленькие; достигают максимального размера в 3-7 лет (развитие иммунной системы); физиологический регресс после полового созревания; значительная усадка у взрослых.

Клиническое значение: появление «больших» миндалин в возрасте 3–7 лет не обязательно является отклонением от нормы. Патологический означает: достаточно большой, чтобы затруднять дыхание (двусторонний 3+/4+), дисфагию или персистирующую инфекцию.

Вредит ли тонзиллэктомия иммунной системе? Исследования показывают ограниченное и обратимое снижение иммуноглобулина в раннем детстве; отсутствие клинически значимого иммунодефицита. Другие лимфоидные ткани (особенно если аденоид неповреждён) компенсируют это. Обзор связанных тем см. наши общие ЛОР-услуги.

ОАС у детей является наиболее частым современным показанием к тонзиллэктомии. Аденотонзиллярная гипертрофия (оба увеличены) является доминирующей причиной СОАС у детей.

Симптомы: громкий храп (каждую ночь), эпизоды апноэ (паузы по 5–15 секунд — родители паникуют по поводу «дышит ли он?»), беспокойный сон, дыхание через рот (возможно ночное недержание мочи), ночная потливость, утренняя усталость, дневная сонливость (часто проявляется гиперактивностью у детей, в отличие от взрослых), дефицит внимания, плохая успеваемость в школе, поведенческие проблемы.

Сопутствующие заболевания: задержка роста (при хроническом СОАС), энурез, артериальная гипертензия (длительная), легочное сердце (запущенная стадия). Раннее лечение предотвращает это.

Диагноз: сбор анамнеза + физикальное обследование + полисомнография (ПСГ) является золотым стандартом, особенно при ожирении, синдроме Дауна, черепно-лицевых аномалиях или нервно-мышечных заболеваниях. Если это невозможно, сделайте видео-/аудиозапись во время сна и примите клиническое решение.

Лечение: аденотонзиллэктомия стандартное. Показана ПСГ с индексом апноэ-гипопноэ (ИАГ) >5; при ИАГ <5, но с выраженным клиническим воздействием, решение принимается индивидуально. Успех операции составляет 70-90%; ниже у пациентов с ожирением или черепно-лицевыми аномалиями.

Для рецидивирующего тонзиллита универсальным эталоном являются критерии Рая: 7 документально подтвержденных эпизодов за последний год, не менее 5 в год в течение 2 лет или не менее 3 в год в течение 3 лет.

Определение «задокументированного эпизода»: лихорадка не ниже 38°C + тонзиллярный экссудат ИЛИ аденопатия шейки матки ИЛИ положительный стрептококковый тест + применение антибиотиков. Боль в горле сама по себе не в счет.

Эти критерии имеют решающее значение для отбора детей, которым операция действительно принесет пользу. У большинства детей в год возникает 4–6 инфекций верхних дыхательных путей — нормальных и транзиторных. Рассматриваются только пациенты с классическими эпизодами тонзиллита.

Эквивалент для взрослого: при 7+ эпизодах в год или 5+ × 2 года + потеря рабочих дней рассматривается возможность хирургического вмешательства. Тонзиллэктомия у взрослых более болезненна; решение более строгое.

Лечение антибиотиками: если стрептококк положительный, пенициллин (10 дней) или амоксициллин. Антибиотики бесполезны при отрицательных вирусных эпизодах. В рецидивирующих случаях можно рассмотреть возможность семейного скрининга на носительство стрептококка группы А.

Альтернативы: пробиотики, гигиена дыхательных путей, борьба с аллергическими факторами уменьшают количество эпизодов в отдельных случаях, но в случаях, вызывающих рай, хирургическое вмешательство остается наиболее эффективным вариантом. Соответствующую клиническую справку см. страница с тонзиллитом.

Традиционная холодная диссекция: миндалины удаляются ножницами и щипцами; гемостаз точечным прижиганием или наложением швов. Самая старая техника; используется до сих пор. Более низкая стоимость; послеоперационная боль может быть меньше, чем при других методах.

Электрокоагуляция (монополярная/биполярная): электрический ток для резки + коагуляция. Быстрая, низкая кровопотеря. Послеоперационная боль аналогична или несколько сильнее (термическое повреждение).

Coblation®: радиочастота + солевая плазма для низкотемпературной диссекции. Минимальная термическая травма. Значительно меньше боли, быстрее выздоровление. Может считаться современным стандартом.

Лазер (СО2, КТП): сочетает в себе резку + коагуляцию. Быстрое, низкое кровотечение; дорогое оборудование, требует опыта.

Гармонический скальпель: ультразвуково-энергетическое разделение тканей. Низкое тепловое распространение; результаты аналогичны кобляции.

Интракапсулярная тонзиллэктомия (тонзиллотомия): большая часть миндалины удаляется, но тонкий капсульный край сохраняется. Достаточно для СОАС (остаточная ткань нефункциональна). Преимущества: заметно меньшая боль, меньший риск кровотечения на ≥70%, быстрое выздоровление (возвращение в школу через 3-5 дней). Недостаток: отрастание на 1-3%; не подходит для лечения рецидивирующего тонзиллита (остаточная ткань может стать источником инфекции).

Какая техника? СОАС и дети раннего возраста → интракапсулярный или коблационный; рецидивирующий/хронический тонзиллит → тотальная тонзиллэктомия (холодная диссекция или кобляция); высокий риск кровотечения → кобляция или биполярное прижигание.

Время операции: 30-45 минут. Общая анестезия, внутриротовой доступ. Большинство детей выписывают в тот же день или в течение 24 часов.

Послеоперационная боль: самое сложное. После тотальной тонзиллэктомии боль при глотании сохраняется в течение 7-10 дней. Ребенок не хочет есть; это может привести к потере веса и обезвоживанию. При современных методиках (особенно интракапсулярных) это 3-5 дней.

Обезболивание: комбинация парацетамол + ибупрофен (ранее опасались, что ибупрофен может вызвать кровотечение — недавние метаанализы показали, что он безопасен). Запланированное (часовое) дозирование предотвращает боль, а не преследует ее. Опиоиды только в тяжелых случаях, ненадолго.

Диета: лед/холодные жидкости в первый день, затем мягкая пища (пудинг, мороженое, макароны, яйца). Избегайте твердой, острой, кислой пищи в течение 10–14 дней. Гидратация имеет решающее значение: обезвоживание является наиболее распространенной причиной повторной госпитализации.

Активность: 7-10 дней выходных в школе; никакого спорта 2 недели. Летать не рекомендуется в течение 2–3 недель (риск кровотечения).

Кровотечение: самое страшное осложнение. Первичный (первые 24 ч) — 1–3%, чаще всего связан с нарушением гемостаза. Вторичный (5-10 дней, при отделении струпа) — 1-5%, чаще. Активное кровотечение требует неотложной помощи. Частота вторичных кровотечений при кобляции аналогична традиционной или немного ниже традиционной.

Другие осложнения: обезвоживание (наиболее частая причина повторной госпитализации), боль в горле, преходящее изменение вкуса, редко небно-глоточная недостаточность (носовая регургитация, гиперназальная речь — осторожность при подслизистой расщелине неба).

Сроки восстановления: 1 неделя — наиболее болезненная, ограниченная диета; 2-я неделя — отделение струпа (опасность кровотечения); 3-я неделя — почти норма; полное заживление слизистой 4-6 недель. Подробнее: наши ЛОР-услуги в Стамбуле.