Операция по удалению аденоидов у детей: когда нужна и как проводится

Аденоид — это лимфоидная ткань в носоглотке (воздушное пространство за носом). С рождения он работает как часть иммунной системы ребёнка, задерживая и обрабатывая бактерии и вирусы, проникающие в верхние дыхательные пути.

В норме аденоид постепенно увеличивается в возрасте 3-7 лет (по мере созревания иммунной системы), затем спонтанно уменьшается в 7-10 лет. К взрослому возрасту он функционально неактивен. Это естественный цикл.

Проблема возникает, когда аденоид аномально велик или распространяется вниз/в стороны, перекрывая заднюю часть носа. Это «гипертрофия аденоидов». Частая ЛОР-проблема в детском возрасте: у 20-30% детей в какой-то момент отмечается клинически значимая гипертрофия.

Факторы, способствующие гипертрофии: 1) частые инфекции верхних дыхательных путей (часто болеющий ребёнок имеет постоянно реактивный, увеличивающийся аденоид), 2) хронический аллергический ринит, 3) пассивное курение (курящий родитель дома), 4) генетическая предрасположенность (у одного из родителей была та же проблема), 5) проживание в сильно загрязнённых районах. См. также: наши общие ЛОР-услуги.

Признаки увеличенного аденоида подкрадываются исподволь и часто нормализуются семьями: «он так спит». На самом деле ни один из этих признаков не является нормой.

Первичный признак: ротовое дыхание. Здоровый ребёнок спит тихо с закрытым ртом, дыша носом. Ребёнок с гипертрофией аденоидов спит с открытым ртом. Это приводит к вторичным эффектам — сухость во рту, дурной запах изо рта, гингивит, заметная сухость верхней губы.

Вторичный признак: храп. Детский храп всегда патологичен. Взрослые храпят, но 5-летний — нет. Если вы или партнёр слышали храп ребёнка, нужна оценка у ЛОР-врача.

Третий признак: обструктивное апноэ сна. У ребёнка возникают паузы дыхания во сне — паузы по 5-30 секунд в течение ночи. Родителям трудно их заметить (нужно спать рядом). Клинические маркеры: утром усталый, дневные проблемы с вниманием, гиперактивное поведение (недостаток сна у детей проявляется как гиперактивность), снижение успеваемости.

Прочие признаки: 1) гипоназальная речь (изменён тон голоса), 2) повторные средние отиты (устье слуховой трубы перекрыто аденоидом), 3) частый или хронический синусит, 4) изменения формы лица (хронические ротовые дышители развивают «синдром длинного лица» — удлинённая нижняя треть), 5) задержка роста (плохой сон → недостаточная секреция гормона роста).

Диагностика гипертрофии аденоидов проводится поэтапно. Первый контакт обычно через семейного врача или педиатра; далее направление к ЛОР-врачу.

ЛОР-осмотр включает: 1) семейный анамнез — когда начались симптомы, как часто, что провоцирует. 2) осмотр рта и глотки — оценка миндалин (гипертрофия миндалин часто сопровождает гипертрофию аденоидов). 3) Передняя риноскопия — простой осмотр передней части носа со зеркалом. 4) Назальная эндоскопия — при кооперации ребёнка прямой осмотр аденоида тонким фиброоптическим прибором (золотой стандарт).

Визуализация: 1) боковая рентгенограмма носоглотки — показывает, насколько аденоид сужает дыхательный путь. Быстро, дёшево, низкая доза облучения. 2) КТ — требуется редко; только при осложнённых случаях или сопутствующем хроническом синусите.

Сонографическое исследование (при необходимости): полисомнография — ночной мониторинг в лаборатории сна. Показана при подозрении на апноэ сна. Часто достаточно более простого домашнего прибора (пальцевой пульсоксиметр).

После диагностики ЛОР-врач чётко сообщает, есть ли у ребёнка гипертрофия аденоидов и нужна ли операция. «Сомнительные» диагнозы редки; осмотр + визуализация обычно дают однозначное решение.

После постановки диагноза не каждый случай требует операции. Решение зависит от клинического воздействия. Американские и европейские ЛОР-сообщества определяют показания:

Абсолютные показания (операция обязательна): 1) обструктивное апноэ сна (подтверждённое полисомнографией) — самое критичное показание, опасно для развития ребёнка. 2) Задокументированная задержка роста (плато на кривых роста и веса) + гипертрофия аденоидов. 3) Ортодонтические данные о влиянии на развитие лицевых костей.

Сильные показания (операция рекомендована): 1) ≥4 повторных средних отитов в год, резистентных к медикаментозной терапии. 2) Стойкий экссудативный отит (≥3 месяцев) + гипертрофия аденоидов — одновременная установка тимпаностомических трубок + аденотомия — стандарт. 3) Хроническая назальная обструкция + ротовое дыхание + синусит в сочетании, не отвечающие на терапию.

Относительные показания (индивидуально): 1) лёгкий храп без апноэ — сначала противоаллергическая терапия и назальный спрей. 2) Изолированная гипоназальная речь (без других симптомов) — рассмотреть логопедию. 3) Ребёнок около 6-7 лет с ожидаемым спонтанным сокращением — обоснованно наблюдение 6 месяцев.

Операция НЕ нужна: 1) только эпизодические чихание и насморк (аллергического происхождения). 2) Нормальный размер аденоида при симптомах только во время простуд. 3) Ребёнок старше 10 лет с нормальным аденоидом (с возрастом он уменьшается).

Аденотомия — одна из самых безопасных и часто выполняемых ЛОР-операций. Миллионы детей по всему миру проходят её ежегодно; частота осложнений очень низкая (1-2% лёгких, серьёзные осложнения редки).

Предоперационная подготовка: 1) консультация анестезиолога — за 1-2 дня; фиксируются аллергии и анамнез. 2) Анализы крови — общий клинический и коагулограмма. 3) Голодание — в день операции с 06:00 (включая воду; в некоторых клиниках разрешены прозрачные жидкости за 2 часа). 4) Коррекция препаратов — при постоянной терапии (аллергия, астма) — по указаниям анестезиолога.

День операции: 1) семья прибывает в больницу рано (обычно 07:30-08:00). 2) Педиатрическая анестезиологическая команда успокаивает ребёнка; помогает любимая игрушка или одеяло. 3) Анестезия (общая, обычно индукция через маску — внутривенный доступ ставится после засыпания). 4) Операция (25-30 минут): ЛОР-хирург удаляет аденоид эндоскопически или зеркалом. Современные техники: коблатор (радиочастотный), шейвер, классическая кюретка. Выбор за хирургом; результат эквивалентен.

Одновременная тонзиллэктомия: у 50-60% детей с гипертрофией аденоидов миндалины тоже увеличены, и их удаление рекомендуется в одну сессию. Эта комбинация — «аденотонзиллэктомия» — золотой стандарт лечения детского апноэ сна. Дополнительное операционное время 15-20 минут.

Первые послеоперационные часы: 1) 30-45 минут в палате пробуждения. 2) Лёгкая боль в горле (более выраженная при удалении миндалин). 3) Питание: через 2 часа холодные жидкости (вода, айран, мороженое), затем мягкая/тёплая пища. 4) Выписка: в тот же день, во второй половине дня. При изолированной аденотомии госпитализация не нужна; при добавлении тонзиллэктомии может быть рекомендована 1 ночь. См. также: страница тонзиллита/аденоида.

Восстановление после аденотомии обычно быстрое — дети возвращаются к полной активности за 5-7 дней. Практический график для семьи:

День 1-2: лёгкая боль в горле (особенно при глотании), краткое незначительное повышение температуры (<38°C, контролируется парацетамолом). Ребёнок в основном активен, но капризен. Питание: мягкая, тёплая пища (йогурт, пюре, лёгкий суп). Холодное мороженое успокаивает горло и поддерживает приём жидкости.

День 3-4: боль заметно уменьшается; ребёнок глотает легче. Заметно лёгкое облегчение дыхания. Неприятный запах изо рта (послеоперационный — преходящий, нормальный). Питание: переход к твёрдой пище.

День 5-7: боль в основном уходит, ребёнок возвращается к нормальной активности. Носовое дыхание открывается, храп заметно уменьшается или исчезает. Качество сна заметно улучшается.

Важные послеоперационные предостережения: 1) тяжёлая физическая активность ограничена 7 дней (никакого мяча, бега — освобождение от физкультуры). 2) Купание/плавание запрещено 14 дней. 3) При добавлении тонзиллэктомии боль и восстановление растягиваются до 10-14 дней — важно знать семье. 4) В первую неделю избегать перелётов (перепад давления усиливает боль).

Срочный звонок необходим (редко, но важно): 1) выраженное кровотечение (не просто мазки) — после 24 часов не должно быть. 2) Температура >39°C, не снижается в течение 24 часов. 3) Боль непропорционально сильная, не купируемая парацетамолом. 4) Невозможность глотать (даже жидкости). Эти случаи требуют срочного осмотра у детского ЛОР-врача.

При правильных показаниях аденотомия даёт значительно положительные долгосрочные результаты в большинстве случаев. Семьи обычно описывают ребёнка как «нового ребёнка» уже в первые 3-6 месяцев.

Наиболее частые улучшения: 1) храп прекращается — заметно через 1-2 недели, полностью в течение 1 месяца. 2) Качество сна повышается — ребёнок спит дольше и глубже. 3) Утренняя усталость уходит — энергичнее в школе. 4) Поведенческие улучшения — гиперактивность, проблемы внимания, раздражительность значительно улучшаются за 2-3 месяца. 5) Растёт школьная успеваемость — некоторые исследования показывают прирост IQ на 5-10 пунктов после аденотонзиллэктомии у детей с апноэ сна. 6) Темпы роста возвращаются к норме — улучшение сна восстанавливает секрецию гормона роста. 7) Прекращаются повторные средние отиты.

Лицевое развитие: у детей с длительным ротовым дыханием лицевые кости формируются соответственно («синдром длинного лица», «аденоидное лицо»). После операции, если дыхание возвращается к носовому и ребёнок младше 7 лет, кости лица возвращаются к норме; у старших детей может потребоваться ортодонтическая коррекция.

Изменение голоса: гипоназальный голос нормализуется за 2-4 недели после операции. Некоторые дети временно испытывают обратное (гиперназальный — голос звучит в нос); это временная перестройка велофарингеального смыкания, проходит сама за 6-12 недель. Логопедия помогает в отдельных случаях.

Растёт ли аденоид заново? Очень редко — ткань полностью уменьшается к взрослому возрасту. Если симптомы возвращаются в 1-2 года, либо аденоид был удалён не полностью, либо сохраняется гипертрофия миндалин; проводится переоценка.

Для семей самым трудным моментом обычно бывает утро операции. Следующие практические рекомендации облегчают процесс и для ребёнка, и для семьи: См. также: наши ЛОР-услуги в Стамбуле.