Постоянная заложенность носа: 8 вероятных причин и их решения

Заложенность носа — самая частая ЛОР-жалоба. 7-10 дней заложенности во время простуды нормальны — вирусная инфекция вызывает отёк слизистой носа, развивается отделяемое, и в течение 2 недель по завершении вирусного процесса всё проходит. Это естественный ход.

Проблема возникает, когда нос не очищается через 2-3 недели. На этом этапе диагноза «простуда» уже недостаточно; имеется другая причина. К сожалению, многие пациенты обращаются не к врачу, а к фармацевту и неделями используют сосудосуживающие спреи — это создаёт собственную дополнительную проблему (раскрыта в пункте 8).

Признаки, требующие медицинской оценки: 1) Заложенность более 3 недель, 2) Односторонняя заложенность (только одна ноздря), 3) Заложенность с кровянистыми выделениями, 4) Заложенность, не отвечающая на сосудосуживающие, 5) Заложенность, нарушающая сон и вызывающая дневную усталость, 6) Снижение или утрата обоняния, 7) Заложенность с повторяющимися болями в ухе или проблемами слуха. При наличии любого из них обратитесь к ЛОР-врачу.

В этом руководстве мы по очереди рассматриваем 8 главных причин хронической заложенности носа — как каждая диагностируется и лечится. В итоге вы сможете распознать вероятную причину в своём случае и выбрать правильный медицинский путь. См. также: наши общие ЛОР-услуги.

Перегородка — это хрящево-костная стенка, разделяющая ноздри. У 85% взрослых она в той или иной мере искривлена (идеально прямая встречается редко); но клинически значимое искривление, то есть достаточное для влияния на дыхание, имеется у 25-30%. Клинически значимое искривление — самая частая причина заложенности.

Как возникает искривление? Три основных механизма: 1) Врождённое — перегородка может формироваться с лёгким искривлением во внутриутробном развитии. 2) Травматическое — травмы лица в детстве или взрослом возрасте; многие пациенты не помнят травму, если она была в детстве. 3) Рост — когда костная и хрящевая части растут в детстве с разной скоростью, возникает искривление.

Симптомы: односторонняя заложенность (со стороны искривления), позиционно-зависимая ночная заложенность (лежание на боку закрывает нижнюю ноздрю), потребность дышать ртом при нагрузке, храп, повторные синуситы. У части пациентов поражены обе стороны (S-образное искривление).

Диагностика: после передней риноскопии (простой осмотр зеркалом) ЛОР при необходимости проводит назальную эндоскопию (тонкое волоконно-оптическое устройство). КТ обычно назначают только при планировании операции.

Лечение: искривление перегородки не отвечает на медикаментозную терапию (спреи и антигистаминные дают временное облегчение, но не устраняют структурный дефект). Единственное постоянное лечение — септопластика, хирургическая коррекция перегородки. Септопластика не меняет внешний вид (внутренняя работа с хрящом/костью); занимает около 60-90 минут, обычно с одной ночью в стационаре, восстановление 1-2 недели. При комбинации с эстетической коррекцией в одной сессии — септоринопластика.

Носовые раковины — это тканевые валики внутри носа. Их три пары: нижняя, средняя, верхняя. Их функция — увлажнять, согревать и фильтровать вдыхаемый воздух. Самая крупная — нижняя; она начинается на уровне ноздри и тянется на 4-5 см назад.

Гипертрофия раковины — это увеличение (обычно нижней) раковины сверх нормы. Механическая причина — искривление перегородки: на стороне, противоположной искривлению, раковина увеличивается как компенсация. Другие причины: хронический аллергический ринит (постоянное воспаление приводит к стойкому увеличению), длительное применение сосудосуживающих спреев (утолщение слизистой), хроническое раздражение (дым, загрязнение воздуха).

Симптомы: двустороннее нарушение носового дыхания (в отличие от искривления перегородки), позиционно-независимая заложенность, ночное закрытие носа, дневное чередование открытой и закрытой ноздри (усиленный носовой цикл), значительное ухудшение при нагрузке.

Лечение ступенчатое: лёгкие случаи — назальные кортикостероидные спреи (мометазон, флутиказон); 6-8 недель регулярного применения дают значимое улучшение у 60-70%. Средние случаи — лазерная или радиочастотная (RF) редукция раковин; амбулаторно, 15-20 минут, безболезненно, без потери рабочего дня. Тяжёлые случаи — хирургическая турбинопластика в условиях операционной, часто в сочетании с септопластикой.

Важное предупреждение: агрессивная полная резекция раковины недопустима! Это ведёт к постоянному осложнению — «синдрому пустого носа»: нос перестаёт нормально фильтровать воздух, возникает сухость и парадоксальное ощущение «открыто, но дышать нечем». Хороший хирург только частично уменьшает объём раковины, не удаляя её полностью.

Аллергический ринит — это чрезмерный ответ иммунной системы на обычно безвредные вещества (аллергены). В Турции встречается у 20% взрослых и 15-25% детей. Симптомы могут быть сезонными (пыльца) или круглогодичными (домашняя пыль, плесень, шерсть животных).

Классические симптомы: повторные приступы чихания (особенно по утрам), водянистые выделения из носа, двусторонняя заложенность, зуд в носу, зуд и слезотечение в глазах, постназальный затёк, лёгкое снижение обоняния. Усиление в определённые сезоны (весна, осень) или в определённых средах (пыльные ковры, рядом с животными) указывает на аллергическое происхождение.

Диагностика: скарификационная проба (prick test) — на предплечье наносят 12-20 аллергенных экстрактов, реакцию оценивают через 15-20 минут. Анализ крови (специфический IgE) — назначается как аллергопанель, результаты через 2-3 дня. Какой тест выбрать, решает ЛОР или аллерголог; у детей обычно сначала кровь, у взрослых — prick.

Лечение ступенчатое: 1) Избегание аллергена — на практике непросто, но антипылевые наматрасники против клещей и закрытые окна рано утром в сезон пыльцы помогают. 2) Антигистаминные (лоратадин, цетиризин, фексофенадин) — ежедневно, умеренное влияние на заложенность. 3) Интраназальный кортикостероидный спрей — самое эффективное медикаментозное лечение аллергического ринита; существенное улучшение через 4 недели регулярного применения. 4) Иммунотерапия (аллерговакцинация/капли) — программа 3-5 лет, надолго снижает аллергическую реактивность. 5) Хирургия (если к аллергическому риниту присоединяется гипертрофия раковин) — RF-редукция раковин.

Носовые полипы — это свисающие мягкотканные образования слизистой носа и пазух. Обычно двусторонние (одиночный полип требует исключения других патологий — папилломы, опухоли) и чаще всего видны в среднем носовом ходе.

Причина: хроническое воспаление. Чувствительность к аспирину (AERD), хронический синусит, аллергический ринит, грибковый риносинусит, муковисцидоз (у детей) — фон для развития полипов. Полипы не рак — это доброкачественные образования.

Симптомы: двусторонняя стойкая прогрессирующая заложенность; снижение или полная потеря обоняния (аносмия) из-за закрытия среднего хода; постназальный затёк; головная боль; повторяющиеся синуситы. Большинство пациентов говорит: «мой нос никогда не был свободен».

Диагностика: назальная эндоскопия (полипы часто видны даже при передней риноскопии — крупные свисают из ноздри). КТ — для оценки распространённости и пазух. Анализы крови: общий IgE, число эозинофилов; при подозрении на AERD — провокация аспирином.

Лечение: вначале медикаментозное — высокодозовый интраназальный кортикостероидный спрей (мометазон/флутиказон в удвоенной обычной дозе) 8-12 недель. В тяжёлых случаях системный кортикостероид (преднизолон внутрь 5-10 дней) может уменьшить мелкие полипы, но не подходит для длительного применения. Новые биологические препараты (дупилумаб) эффективны при продвинутых случаях, но дорогостоящи. При неэффективности медикаментов — хирургия: FESS (функциональная эндоскопическая хирургия пазух) — эндоскопическое удаление полипов и поражённых стенок пазух. У 30-40% оперированных полипы рецидивируют в течение 5 лет; длительное наблюдение с назальными спреями обязательно.

Синусит — воспаление околоносовых пазух (воздушных полостей черепа). Острый синусит (<4 недель) — вирусный и обычно проходит самопроизвольно. Подострый (4-12 недель) и хронический синусит (>12 недель) — более стойкие, с иным механизмом.

Причины хронического синусита: обструкция дренажных путей пазух (анатомические варианты — concha bullosa, искривление перегородки), полипы, аллергия, иммунодефицит, одонтогенная инфекция (распространение в гайморову пазуху), грибковая инфекция. Чаще у курящих и при сахарном диабете.

Симптомы: заложенность (одна сторона может преобладать), гнойные (жёлто-зелёные) выделения, постназальный затёк, лицевая боль или ощущение давления (лоб, щека, за глазами), снижение обоняния, неприятный запах изо рта, утомляемость. Симптомы держатся >12 недель и лишь частично отвечают на антибиотики.

Диагностика: эндоскопия (гнойное отделяемое у соустий пазух подтверждает диагноз), КТ — золотой стандарт визуализации при хроническом синусите (мягкотканное заполнение, утолщение слизистой). Анализы крови требуются редко.

Лечение: медикаментозное — длительный курс антибиотиков (3-6 недель), интраназальные кортикостероиды, промывание пазух (физраствор), при необходимости пероральные кортикостероиды. При неэффективности через 12 недель или наличии полипов — хирургия: FESS — эндоскопическое расширение дренажных путей. FESS — это не «удаление частей пазухи», а расширение соустья настолько, чтобы возобновился естественный дренаж. См. также: страница отклонения перегородки.

Аденоиды — это масса лимфоидной ткани в задней части носоглотки. У детей они выполняют иммунную функцию и обычно увеличиваются до 5-7 лет, затем самопроизвольно уменьшаются. У части детей развивается аномальное увеличение (гипертрофия), частично или полностью блокирующее носовое дыхание.

Причины: хронические инфекции верхних дыхательных путей, хроническая аллергия, наследственная предрасположенность. Пассивное курение усугубляет процесс.

Симптомы: дыхание через рот (особенно во сне), храп, признаки апноэ сна (частые ночные пробуждения, утренняя усталость), гипоназальная речь («ринолалия» — снижение носового резонанса), повторные средние отиты (из-за заблокированной евстахиевой трубы), задержка роста (из-за плохого сна). Нормализовать эти симптомы как «ребёнок просто дышит через рот» — ошибка: дыхание ртом всегда патологично.

Диагностика: передняя риноскопия (обзор ограничен), назальная эндоскопия (лучший метод — прямой осмотр), боковая рентгенография носоглотки (альтернатива), полисомнография (при подозрении на апноэ).

Лечение: медикаментозное — лёгкие случаи получают интраназальный кортикостероид на 8-12 недель. Хирургия: аденотомия — короткая процедура (20-30 минут), ребёнок уходит домой в тот же день, восстановление 1 неделя. В большинстве случаев нужна одновременная тонзиллэктомия; гипертрофия аденоидов и миндалин вместе вызывает апноэ. Родители описывают улучшение дыхания после аденотомии «как новый ребёнок».

Вазомоторный ринит — это пациенты с отрицательными аллергопробами, у которых всё равно есть заложенность, водянистая ринорея и чихание. Механизм неаллергический — дисбаланс сосудов и нервных окончаний слизистой носа (нарушение вегетативной регуляции).

Триггеры: перепады температуры (выход с холода в тепло), запахи (парфюм, дым, бытовая химия), острая пища (перец чили, горячий суп), алкоголь, гормональные изменения (беременность, менопауза, тиреоидные проблемы), некоторые препараты (гипотензивные, антидепрессанты, оральные контрацептивы).

Симптомы напоминают аллергический ринит, но отличаются: зуд глаз и слезотечение нетипичны; сезонность слабее; персистирует круглый год; семейный анамнез аллергии может отсутствовать.

Диагноз ставится исключением — после отрицательных аллергопроб. Эндоскопия редко даёт специфическую находку.

Лечение: избегание триггеров (при возможности), интраназальный антигистамин (азеластин), интраназальный кортикостероид (для длительного применения), спрей ипратропия бромида (особенно при преобладании водянистого отделяемого). Хирургия требуется редко; в очень запущенных случаях можно пробовать видианскую невротомию (рассечение ветви автономного нерва), но это не рутина.

Это не самопроизвольно развивающаяся патология — пациенты создают её сами. Сосудосуживающие спреи из аптеки (оксиметазолин, ксилометазолин, фенилэфрин) при первом применении быстро открывают нос, но при использовании более 5-7 дней эффект меняется на противоположный: слизистая адаптируется к препарату, и при его отсутствии возникает «рикошетная» заложенность. Пациент снова применяет спрей — замкнутый круг.

Медикаментозный ринит — самая частая ятрогенная причина заложенности. Пациенты приходят со словами «я не могу дышать без спрея»; некоторые используют его 4-6 раз в день 5-10 лет. Процесс нарушает нормальную работу носа и может приводить к стойким изменениям слизистой.

Симптомы: стойкая двусторонняя выраженная заложенность; временное облегчение (1-2 часа) после каждого впрыска; ночные пробуждения, чтобы воспользоваться спреем; сухость и кровоточивость слизистой; снижение обоняния.

Диагностика: анамнеза почти достаточно. Эндоскопия показывает сухую, бледную, атрофичную слизистую.

Лечение: трудное, но возможно. 1) Отмена спрея — резкое прекращение даёт тяжёлый рикошет, поэтому рекомендуется постепенное снижение доз за 2 недели. 2) В переходный период назначают интраназальный кортикостероид — ускоряет восстановление слизистой. 3) Психологическая поддержка (спрей-«зависимость» — не истинная зависимость, а поведенческий паттерн). 4) Нормальная функция носа возвращается за 4-6 недель. При сопутствующем искривлении перегородки выполняется септопластика.

Профилактика: сосудосуживающие спреи не должны применяться более 3-5 дней, даже будучи безрецептурными. Предупреждение есть на упаковке — большинство пациентов его не читает.

В этом руководстве мы рассмотрели 8 разных причин — у вас может быть одна или их сочетание. Для правильной диагностики требуется осмотр ЛОР-врача; стратегия «сам разберусь и куплю лекарство в аптеке» обычно ведёт в тупик.

Типичное обследование состоит из: 1) Подробного анамнеза — когда началось, что ухудшает, какие препараты пробовали. 2) Передней риноскопии (базовый осмотр зеркалом) — перегородка, передние раковины, слизистая. 3) Назальной эндоскопии (по необходимости) — задняя анатомия, полипы, соустья пазух. 4) Визуализации (по необходимости) — КТ при хроническом синусите или планировании операции. 5) Аллерготеста (по необходимости) — при подозрении на аллергический ринит.

План лечения индивидуален по диагнозу. Единого правильного лечения для всех нет; одна и та же симптоматика может быть обусловлена разными механизмами и требовать разной терапии. Одному пациенту септопластика — спасение; другому с теми же жалобами — только интраназальный кортикостероид.

Если после этого руководства у вас остаются сомнения, свяжитесь с нами в WhatsApp для видеоконсультации или очного приёма. Первичная оценка занимает 20-30 минут — этого достаточно, чтобы прояснить ситуацию. См. также: наши ЛОР-услуги в Стамбуле.