Искривление носовой кости или искривление перегородки? Какое лечение правильное?

Нос имеет наружную и внутреннюю анатомическую части. Наружная «носовая пирамида» имеет три трети: верхнюю треть (носовые кости — соединены с боковыми костями черепа), среднюю треть (верхние латеральные хрящи — срослись с верхним краем перегородки), нижнюю треть (нижние латеральные хрящи — образуют кончик и ноздри).

Внутреннее строение: полость разделена перегородкой пополам. Каждая половина имеет три носовые раковины (нижнюю, среднюю, верхнюю) — увлажняют, согревают и фильтруют воздух. В латеральной стенке расположены отверстия околоносовых пазух.

Перегородка: передняя хрящевая (четырёхугольный хрящ), задняя костная (перпендикулярная пластинка решетчатой ​​кости + сошник). Обеспечивает механическую поддержку полости и обеспечивает сбалансированный двусторонний поток воздуха.

Носовые раковины: нижняя носовая раковина является самой крупной и доминирующей в регуляции воздушного потока. Двусторонняя или односторонняя гипертрофия вызывает обструкцию. Может увеличиваться как реакция на аллергический ринит, хронический ринит или искривление перегородки носа.

Эта сложность объясняет, почему «кривой нос» требует тщательной диагностики: когда пациент говорит «у меня искривлен нос / я не могу дышать», в разных структурах могут быть разные патологии. Подробнее: наш подход к функциональной ринопластике.

Отклонение перегородки – это когда перегородка (перегородка, разделяющая полость носа на две части) не плоская, а отклонена в одну сторону или имеет несколько изгибов. Могут быть односторонними или двусторонними в форме S/C.

Причины: травмы (наиболее распространенные — детские травмы носа, родовые травмы, спортивные травмы; иногда старая травма распознается спустя годы), связанные с развитием (асимметричный рост, особенно когда хрящевая и костная части растут с разной скоростью), идиопатические (многофакторные, без четкой причины).

Клинические симптомы: односторонняя или двусторонняя заложенность носа (ухудшается на отклоненной стороне), ночное затруднение дыхания (в положении лежа усиливает отклонение), храп, постназальное затекание, склонность к хроническим синуситам, частые носовые кровотечения (особенно из области Литтла), снижение обоняния, просыпание усталым.

Подозрительные данные: больной дышит лучше при надавливании на одну ноздрю, одностороннее дыхание закрывается в положении лежа, упорное дыхание через рот, жалобы на асимметричность воздушного потока — следует учитывать искривление перегородки носа.

Классификация: степень тяжести (легкая, средняя, ​​тяжелая); расположение (спереди — возможен косметический эффект; сзади — нет косметического эффекта, но явные проблемы с дыханием; С-образная; S-образная); сопутствующая гипертрофия носовых раковин (компенсаторный рост носовых раковин на контралатеральной стороне).

Пирамидальное отклонение носа – это внешне видимое отклонение носа. Больной замечает это в зеркалах или на фотографиях.

Причины: травмы (чаще всего — смещение кости после удара), нарушения развития (асимметричное костное или хрящевое разрастание), ятрогенные (после предшествующей ринопластики), редко врожденные.

Классификация: С-образная (наиболее распространенная — нос образует С-образную кривую в профиль), S-образная (различные отклонения в верхнем и нижнем сегментах), прямое боковое отклонение (весь нос наклоняется), сложное (многокомпонентное).

Визуальная оценка: вид спереди (отклонение от средней линии), профиль (спинная прямолинейность), вид червяка (базальная симметрия), вид с высоты птичьего полета (подтверждает отклонение).

Сопутствующие данные: 70-90% пациентов с пирамидным отклонением также имеют отклонение перегородки, поскольку перегородка закрепляет внешний костно-хрящевой каркас. Коррекция только внешних костей без вмешательства в перегородку рискует рецидивом («память» перегородки тянет ее назад).

Подробный анамнез: жалобы (чисто эстетические, чисто функциональные или и те, и другие), продолжительность, история травм (в детстве или во взрослом возрасте), предыдущая операция на носу, аллергический ринит, курение, частота инфекций верхних дыхательных путей.

Передняя риноскопия: осмотр передней полости с помощью назального зеркала. Оценивается состояние перегородки, гипертрофия носовых раковин, полипы, изменения слизистой оболочки.

Эндоскопия носа: более детальная оценка задней полости с помощью гибкой или жесткой эндоскопии. Отмечается отклонение перегородки назад, сужение хоан, полипы, отверстия пазух. Официальная процедура 5 минут.

Акустическая ринометрия/риноманометрия: объективные измерения дыхательных путей. Используется для подтверждения субъективных жалоб и сравнения до- и послеоперационных результатов.

Визуализация: КТ — костная анатомия, заболевание пазух, степень и расположение отклонения перегородки. Аксиальные и корональные срезы. Требуется практически при любом хирургическом планировании.

Фотографическая оценка: стандартные виды лица (фронтально, в два профиля, глаз червяка, глаз птицы) по эстетическим соображениям. Программное обеспечение для 3D-сканирования лица или моделирования помогает оправдать ожидания пациентов.

Другие тесты: аллергологическая панель (при сопутствующем аллергическом рините), полисомнография (подозрение на апноэ во сне), оценка рефлюкса (при хроническом постназальном запотевании). Подробнее: Детали отклонения перегородки.

Септопластика: хирургическая коррекция только внутренней перегородки. Закрытый доступ через ноздри — наружные кости не затронуты. Подслизистое удаление/репозиция отклоненных хрящевых и костных сегментов.

Преимущества септопластики: подходит при жалобах только на дыхание, без косметических изменений, более быстрое восстановление (1 неделя), более низкая стоимость, часто покрывается страховкой.

Ограничения септопластики: внешняя форма не изменена, внешнее костное отклонение не исправлено, в запущенных случаях может быть недостаточно.

Продолжительность септопластики: 45-60 минут. Анестезия: общая или иногда местная седация. Госпитализация: выписка в тот же день или на 1 ночь.

Послеоперационный период: силиконовые стенты держатся 5-7 дней; современная техника часто позволяет избежать упаковки. Орошение солевым раствором в течение 1 месяца; тяжелый спорт на 2 недели.

Ринопластика: только внешняя коррекция формы носа. Открытый (небольшой колумеллярный разрез + подъем кончика лоскута) или закрытый (только через ноздри). Пирамидное отклонение корректируется остеотомией.

Показания к ринопластике: только эстетическая жалоба. Чистая ринопластика без устранения перегородки может привести к рецидиву — обычно предпочтительнее септоринопластика.

Септоринопластика: наиболее распространенная комбинация. Включает функциональный (перегородка + носовые раковины) и эстетический (внешняя форма) компоненты. Обе проблемы решаются за одну операцию.

Преимущества септоринопластики: однократная операция, однократная анестезия, комплексное решение, лучший долгосрочный результат. Недостатки: более длительная операция (2-3 часа), более медленное восстановление (1 неделя наложения шины/гипса, 2 недели сильный отек, 6-12 месяцев на окончательную форму), более высокая стоимость.

Операция на носовых раковинах (если сосуществует гипертрофия носовых раковин): подслизистая резекция, радиочастотные, лазерные или методы перелома. Выполнена септопластика.

Протокол принятия решения: сначала уточните диагноз, затем определите приоритеты пациента.

При жалобах только на дыхание достаточно септопластики — пациент доволен внешним видом. Важно оценивать объективно: некоторые пациенты говорят «просто дышат», но имеют тонкие эстетические ожидания. Честное общение имеет значение.

Если при осмотре присутствуют не только эстетические жалобы, но и отклонение перегородки носа, сообщите об этом пациенту. Чистая ринопластика рискует привести к тому, что перегородка оттянет нос назад; Целесообразно добавить септопластику в тот же сеанс.

При одновременном нарушении дыхания и эстетических жалобах предпочтительна септоринопластика. Это экономично (однократная операция) и хирургически идеально (комплексно).

Учет возраста: у детей и подростков хирургическое вмешательство предпочтительнее после завершения роста (~16 девочек, ~18 мальчиков). Если существует серьезная функциональная проблема (апноэ во сне), может быть проведена более ранняя операция.

Управление ожиданиями: результаты полной ринопластики/септоринопластики достигаются через 6-12 месяцев. Первые 6 месяцев наблюдаются отеки и изменения формы — необходимо терпение. Идеальная симметрия невозможна — небольшие асимметрии неизбежны.

Выбор хирурга: опыт, портфолио, отзывы пациентов, учреждение, протокол послеоперационного наблюдения. Проверьте полномочия и обучение.

Противопоказания к операции: неконтролируемое системное заболевание, беременность, активная инфекция, нарушение свертываемости крови, нереалистичные ожидания, дисморфофобия (BDD). Подробнее: отзывы наших пациентов.