Опущение кончика носа (птоз кончика): причины и хирургическая коррекция

Положение наконечника удерживается тремя категориями поддержки. Основные: прочность нижнего латерального хряща, прикрепление к верхним латеральным хрящам, каудальной перегородке. Незначительные: связочные прикрепления (междомальные, межножковые), интеграция скелета и мягких тканей. Третичный: толщина кожи и сальная активность.

Носогубный угол (между верхней губой и колумеллой) в идеале составляет 95–110° у женщин и 90–100° у мужчин. Вращение кончика (поворот кончика вверх) и проекция (насколько далеко кончик находится от лица) оцениваются вместе.

С возрастом эластичность кожи снижается, хрящевая опора ослабевает, а связки ослабевают. Это приводит к потере ротации примерно на 1-2° за десятилетие после 50 лет. Выраженный птоз кончика кончика в 25 лет предполагает наличие основной анатомической причины. Подробнее: наш подход к функциональной ринопластике.

Статический птоз — постоянное опущение, заметное в состоянии покоя, с профилем носогубного угла менее 90°. Причины: анатомическая слабость, перенесенная травма, возрастная дряблость тканей.

Динамический птоз выглядит нормальным в состоянии покоя, но кончик опускается при улыбке или разговоре. Пациенты обычно говорят: «Я избегаю улыбаться на фотографиях, потому что мой нос выглядит хуже».

Основным виновником динамического птоза является мышца, опускающая перегородку носа, которая начинается от верхней губы, прикрепляется к колумелле и тянет кончик вниз, когда он сокращается во время улыбки. Чрезмерная активность или короткая длина этой мышцы приводит к явной улыбке.

Диагноз ставится на основании осмотра плюс стандартные фотографии (покой, улыбка, речь). Видеозапись является золотым стандартом оценки динамического птоза.

Каждый профиль птоза индивидуален; не существует «единой» коррекции. Хирург проводит систематическую оценку: достаточна ли поддержка хряща, длинна ли каудальная перегородка, активен ли депрессор перегородки, какова толщина кожи, утрачена ли проекция? Этот анализ выбирает маневры.

У молодых пациентов (20–35 лет) основными проблемами обычно являются геометрия хряща и активность депрессорной перегородки. В хирургическом планировании преобладает реконструкция хряща — распорный трансплантат, трансплантат для удлинения перегородки, латеральная репозиция голени.

В среднем возрасте (35-55 лет) сосуществуют как структурные, так и функциональные элементы. Часто речь идет о тройке: перегородка + кончик + кость. Более легкие резекции направлены на достижение естественных результатов.

У пожилых пациентов (55+) решающее значение имеет дряблость кожи и мягких тканей; ревизия хряща сочетается с реорганизацией окружающих мышечно-связочных структур. Техники подтяжки кожи добавляют немного; Подтяжка средней зоны лица рассматривается отдельно.

Трансплантат колумеллярной распорки представляет собой прямоугольный кусок хряща, полученный из перегородки или хряща ушной раковины и помещенный в колумеллу для поддержки кончика в вертикальном положении. Он сохраняет выступ и предотвращает долговременное падение наконечника. Рутинно используется в 70-80% случаев ринопластики.

Трансплантат удлинения перегородки (SEG) представляет собой более надежный метод поддержки кончика носа. Тонкий прямоугольный кусок хряща проходит от конца к концу или перекрывает каудальную перегородку, жестко контролируя проекцию кончика, вращение и колумеллярную форму. Ставится при открытой ринопластике.

Ранним недостатком может быть ощущение скованности — пациенты с СЭГ часто сообщают, что «мой кончик кажется твердым» в течение первых 6 месяцев. Со временем ощущения нормализуются. Правильная толщина и положение минимизируют это. Соответствующую клиническую справку см. Страница повторной ринопластики.

Слишком длинная каудальная перегородка толкает кончик вниз. Отмеренная обрезка (1-3 мм) поворачивает кончик вверх. Агрессивная обрезка может привести к сплющиванию кончика и приданию ему «свиного» вида — необходима консервативная резекция. Целостность перегородки должна быть сохранена для забора трансплантата.

Депрессор перегородки носа является основным фактором динамического птоза. Во время операции мышцу отделяют в месте соединения верхней губы и колумеллы, затем укорачивают или смещают ее прикрепление. Это простое дополнение в значительной степени исключает падение кончика кончика, связанное с улыбкой.

Ботулотоксин в ту же мышцу является безоперационной альтернативой — эффект сохраняется 3-4 месяца. Он также может служить предоперационной «пробной инъекцией» для предварительного просмотра эстетических изменений.

Когда нижние латеральные хрящи (LLC) слабы, неправильно расположены или наклонены вниз, поддержка кончика хряща недостаточна. Репозиция LLC освобождает латеральную ножку от ее исходного ложа и перемещает ее более цефально в исправленное положение. Часто сочетается с колпачком или щитковым трансплантатом.

Кап-трансплантат: небольшой кусочек хряща на кончике купола — добавляет проекцию и четкость. Щитовой трансплантат: трансплантат в форме паруса от колумеллы до кончика — сочетает в себе вращение и проекцию под желаемым углом.

Источник трансплантата: перегородочный хрящ является первым выбором (часто и идеально); хрящ ушной раковины используется при ревизиях или при истощении материала перегородки; реберный хрящ используется при крупных реконструкциях, особенно при ревизионной ринопластике. Предпочтительнее использовать перегородку, поскольку септопластика обычно уже проводится и форма хряща соответствует кончику.

1-я неделя: шина на месте, легкий отек и синяки. День 7: шина и швы сняты. День 14: социальная активность. Шесть недель: легкий спорт; три месяца: тяжелый спорт.

Вращение кончика в первые 6 месяцев кажется слегка чрезмерным — это запланированная «чрезмерная коррекция», поскольку во время заживления кончик опускается на 1-2° назад. Между 6 и 12 месяцами кончик оседает. Окончательный эстетический результат проявляется через 12-18 месяцев.

У толстокожих пациентов определение кончиков появляется позже — иногда через 12–18 месяцев. У пациентов с тонкой кожей детали видны раньше, но видимость трансплантата представляет собой риск; Помогает «смягчение» с помощью камуфляжа фасции или дурального трансплантата.

Ожидания должны быть установлены правильно: не быстрый, искусственный результат, а прогноз, стабильный и естественный на протяжении многих лет. Хорошее хирургическое планирование направлено на то, чтобы наконечник сохранялся в течение 5-10 лет. Подробнее: отзывы наших пациентов.