Лечение полипов носа: симптомы, медикаментозная терапия и FESS-хирургия

Полипы носа представляют собой отечные, студенистые, бледно-серо-розовые массы, возникающие на хронически воспаленной слизистой оболочке носовых пазух. Обычно они возникают в среднем носовом проходе — в месте оттока решетчатой ​​пазухи — и постепенно заполняют полость носа. Гистологически: отечная строма, утолщение базальной мембраны и (в западных популяциях) плотная эозинофильная инфильтрация.

Механизм сложен и находится в стадии активных исследований. В большинстве случаев доминирует воспаление типа 2 (Т2), вызванное IL-4, IL-5, IL-13. Это объясняет частую связь с атопической астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом. Главный основной белок (MBP) эозинофильного происхождения и родственные медиаторы повреждают эпителий и закрепляют хроническое течение.

Клинически полипы носа определяют один из двух основных фенотипов хронического риносинусита: с полипами (CRSwNP) и без полипов (CRSsNP). EPOS 2020 делает это различие основой лечения. CRSwNP поражает 1–4% населения в целом, мужчины в два раза чаще, чем женщины, чаще всего в возрасте 40–60 лет. Подробнее: наши общие ЛОР-услуги.

Кардинальные симптомы: стойкая двусторонняя заложенность носа (дыхание через рот, храп), потеря обоняния (гипо- или аносмия) — выраженная в 70–80% случаев, постназальное затекание, боль или давление в области лица, рецидивирующие инфекции носовых пазух. Для большинства пациентов потеря обоняния является симптомом, наиболее ограничивающим качество жизни, и основной целью лечения.

Необходимо выяснить наличие в анамнезе астмы, аллергического ринита, непереносимости аспирина/НПВП (AERD — классическая триада Самтера) или атопического дерматита. При АЭРБ полипы более агрессивны, а послеоперационные рецидивы достигают 50-70%.

При осмотре: при передней риноскопии можно обнаружить бледные подвижные полиповидные образования в среднем носовом проходе. Гибкая назальная эндоскопия является стандартом — документируется стадия полипа (Лунд-Кеннеди 0-2), его протяженность и состояние слизистой оболочки. КТ пазух (тонкий срез коронарной пазухи околоносовых пазух) выявляет затемнение, состояние остиомеатального комплекса и костные аномалии; Лунд-Маккей (0-24) используется для планирования хирургического вмешательства.

Дифференциальный диагноз: одностороннее полипоидное образование вызывает подозрение на злокачественное новообразование (инвертированная папиллома, плоскоклеточный рак, лимфома), антрохоанальный полип, мукоцеле или грибковый шарик; биопсия обязательна при односторонних поражениях. Двусторонние полипы у ребенка требуют обследования на предмет муковисцидоза.

Дальнейшее обследование: общий IgE, количество периферических эозинофилов, проба на аллергию (кожный укол или специфический IgE), спирометрия для контроля астмы. Провокационный тест на пероральный прием аспирина при подозрении на АЭРБ является спорным, но в отдельных случаях проводится аллергологами.

Местные интраназальные кортикостероиды (ИНКС): краеугольный камень. Стандартными являются мометазона фуроат (200–400 мкг/день), флутиказона фуроат (110 мкг/день) и спреи будесонида. Низкая биодоступность делает системные побочные эффекты незначительными. Минимум 12 недель регулярного использования — не ждите ответа в первую неделю. Правильная техника нанесения (голова слегка вперед, распыление направлено на боковую стенку носа, а не на перегородку) имеет жизненно важное значение; большинство очевидных сбоев связаны с техникой.

Промывание солевым раствором большого объема (нети-пот, бутылочка): 240 мл изотонического или слегка гипертонического раствора один или два раза в день. Улучшает мукоцилиарный клиренс, очищает корки и медиаторы. Выполняется перед распылением INCS для лучшего проникновения. Промывание с добавлением будесонида (1 мг на полоскание) эффективно в сложных случаях.

Короткий курс пероральных кортикостероидов: преднизолон или метилпреднизолон по 0,5–1 мг/кг/день в течение 5–14 дней, затем быстрое снижение дозы. Быстрое сокращение полипов и восстановление запаха — используется до операции для «уменьшения» полипов или во время обострения. Ограничить до 1-2 курсов в год; длительная системная токсичность стероидов (диабет, остеопороз, гипертония, катаракта, подавление функции надпочечников) недопустима.

Антигистаминные препараты и антагонисты лейкотриеновых рецепторов: при одновременном наличии выраженного аллергического ринита или острого респираторного заболевания легких дополнительный эффект дает монтелукаст в дозе 10 мг/день. Антибиотики не являются обычными; острое бактериальное обострение требует 10-14 дней приема амоксициллина-клавуланата или макролида. Длительный прием низких доз макролида (3 месяца) опробован в качестве иммуномодулятора в сложных случаях (не по назначению, обсуждается).

Биологические препараты — изменили эту область. Дупилумаб (анти-IL-4Rα), меполизумаб (анти-IL-5), бенрализумаб (анти-IL-5Rα), омализумаб (анти-IgE) одобрены для лечения рецидивирующего тяжелого CRSnNP после хирургического вмешательства. Они значительно улучшают количество полипов, запах и качество жизни. Недостатками являются стоимость и хронические инъекции; особенно ценно при сосуществовании тяжелой астмы. Соответствующую клиническую справку см. страница синусита (FESS).

Показания: сохранение симптомов после минимум 3 месяцев оптимальной медикаментозной терапии (особенно обструкция и аносмия), угроза анатомических осложнений (орбитальные, внутричерепные расширения), подозрение на злокачественность одностороннего полипа, антрохоанального полипа, аллергический грибковый синусит. Хирургическое вмешательство не заменяет медикаментозную терапию — после операции рекомендуется пожизненное использование INCS.

Функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух (FESS): под общей анестезией с использованием жестких эндоскопов 0° и 30°/45° плюс микродебрайдер удаляются полипы, открываются клетки решетчатой ​​кости и расширяются клиновидные, лобные и верхнечелюстные отверстия. «Полнофункциональный» (Мессерклингер) подход адаптирован к распространению заболевания — от ограниченной верхнечелюстной антростомии до полной сфеноэтмоидэктомии.

Новая тенденция: операция «перезагрузка» или «аншлаг» — при запущенном CRSnNP все пазухи полностью очищаются от слизистой оболочки и широко дренируются за одну операцию. Этот подход значительно снижает частоту рецидивов (3-летние рецидивы 20% против 50% при обычном FESS). Реверсивность — при необходимости возможна доработка.

Навигационные системы (стереотаксическая навигация на основе КТ): в ревизионных случаях, заболеваниях лобных пазух, анатомических вариантах (клетка Оноди, расхождение основания черепа или орбиты) повышают безопасность — уменьшаются орбитальные и внутричерепные осложнения.

Послеоперационный уход: минимальная активность в течение первых 48 часов, промывание солевым раствором с 1-го дня, эндоскопическая обработка в кабинете на 1-й, 2-й и 4-й неделях. INCS возобновляется с 1-й недели. Короткий курс пероральных стероидов у отдельных пациентов со значительным послеоперационным воспалением. Полная реэпителизация 8-12 недель.

Осложнения: редкие, но потенциально тяжелые — орбитальная гематома/слепота (0,1%), ликворечение (0,1-0,5%), сильное кровотечение, перфорация перегородки, стойкая аносмия, стеноз лобно-верхнечелюстного кармана. Опытные хирурги и правильное оборудование сводят риски к минимуму.

Хирургическое вмешательство само по себе не является излечивающим — основное воспаление сохраняется и требуется постоянная медикаментозная терапия. Рекомендуется пожизненный прием INCS; высокая доза в течение первых 6 месяцев, затем поддерживающая. Орошение солевым раствором с добавлением будесонида (1 мг/день) значительно снижает частоту рецидивов у отдельных пациентов.

Регулярное наблюдение: эндоскопия через 1, 3 и 6 месяцев после операции, затем каждые 6–12 месяцев. Ранний рецидив полипа вызывает внутриочаговую инъекцию стероидов или короткий пероральный курс.

Необходимо оптимизировать контроль над астмой: неконтролируемая астма ускоряет рецидив полипа. Совместное лечение с пульмонологом, ингаляционными кортикостероидами, при необходимости биологической терапией.

При АЭРБ десенсибилизация аспирином (в опытных аллергологических центрах) значительно снижает рецидивы полипов и респираторные симптомы; суточная доза аспирина составляет 325–650 мг (при отсутствии противопоказаний). Альтернатива: биологическая терапия (особенно эффективен дупилумаб).

Образ жизни: курение категорически запрещено — дым усугубляет хроническое воспаление и провоцирует рецидив. Домашняя среда свободна от пыли и увлажнена; Воздухоочиститель с HEPA-фильтром помогает.

Питание: польза диеты с низким содержанием салицилатов (при AERD) обсуждается; длинноцепочечные омега-3 (рыбий жир) могут оказывать противовоспалительное действие. Доказательства умеренные. Подробнее: наши ЛОР-услуги в Стамбуле.