Шейная диссекция с сохранением добавочного нерва: анатомия и результаты

Диссекция шеи исторически началась с классической радикальной диссекции шеи Джорджа Крайла (RND, 1906) — резекции единым блоком всех узлов шеи (уровни IV) с жертвой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внутренней яремной вены и добавочного нерва спинного мозга.

Функциональная цена радикального подхода: потеря спинномозгового добавочного нерва вызывает паралич трапециевидной мышцы → опущение плеча (крылья лопатки), слабость сгибания/отведения плеча, хроническую боль в плече (миофасциальную), нарушение сна, значительную потерю качества жизни. Потеря СКМ нарушает контур шеи (косметическая), односторонняя слабость шеи. Поражение внутренней яремной вены обычно незначительное, но двустороннее поражение вызывает застой церебральных вен.

Модификации (1980-е годы — Суарес, Бокка, Байерс): «функциональная» диссекция шеи — сохранение одной, двух или всех трёх структур, пожертвованных при РНД. Классификация модифицированной радикальной шейной диссекции (MRND): 1 тип — сохранена только позвоночная принадлежность (наиболее важная функционально); тип 2 — XI+IJ вена; тип 3 — XI+IJ+SCM (наиболее функциональный).

Селективная диссекция шеи (SND): вместо всех 5 уровней (IV) удаляются определенные подуровни на основе дренирования первичной опухоли. Типы: СНД I-III (надподъязычная — полость рта), СНД II-IV (латеральная — ротоглотка/гортань), СНД II-V (заднелатеральная — кожа, околоушная железа), СНД VI (центральная — щитовидная железа). Меньшая заболеваемость, эквивалентный онкологический исход (в правильно выбранных случаях).

Двусторонняя и профилактическая диссекция N0: при опухолях полости рта и ротоглотки профилактическая СНД обеспечивает местный контроль и захватывает микрометастазы; положительное локорегиональное влияние на выживание.

Современная парадигма: RND показан редко — только при обширном экстракапсулярном распространении, инвазии нервов, вовлечении SCM. Стандартом является «нервосберегающий» MRND или SND.

Доказательная база: Bocca 1985, Spiro 1990-е и другие крупные исследования не выявили онкологических различий (5-летняя выживаемость, локальный рецидив) между MRND и RND; существенное функциональное преимущество при сохранении нервов. Обзор связанных тем см. наша программа хирургии рака головы и шеи.

Добавочный нерв спинного мозга (CN XI) имеет два корня: краниальный (из продолговатого мозга) и спинномозговой (из спинномозговых корешков С1-С5). Шейная часть поднимается через большое затылочное отверстие и выходит из черепа через яремное отверстие на шею.

Ход шеи: 1) После выхода из яремного отверстия спускается задненижне между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной. 2) В С1 (атланте) поворачивается латерально. 3) Прокалывает ВСМ от глубокой части до передней поверхности (в среднем на 4-5 см ниже кончика сосцевидного отростка, в пределах II уровня). На этом этапе он дает ответвления SCM. 4) выходит из заднего края ССМ (входит в задний треугольник — около точки Эрба, ~6-8 см выше ключицы). 5) Спускается по поверхности поднимающей лопатку и достигает переднего края трапециевидной мышцы. 6) Иннервирует трапециевидную мышцу с глубокой стороны (особенно верхние и средние волокна).

Анатомические точки риска: Прохождение СКМ (граница уровня IIа-IIб) — наиболее частое место повреждения. Задний треугольник — возле точки Эрба (рядом с малым затылочным и большим ушным нервами); риск при биопсии кожи, диссекции V уровня, удалении липомы. Вход в трапециевидную мышцу — риск при селективной диссекции V уровня.

Анатомические варианты: точка прокалывания СКМ может быть высокой (уровень IIa) или низкой (уровень IIb). В некоторых случаях SCM обходит (перед ним). Ход заднего треугольника может варьироваться на 1-2 см. Индивидуальная анатомия подтверждена нейромониторингом.

Добавочные нервные соединения: CN XI анастомозируют с чувствительными волокнами шейного сплетения С2-С4 (сообщающаяся ветвь); сенсорный вклад трапеций незначителен.

Двигательные функции трапеции: верхняя часть трапеции — поднятие плеч, приведение (пожимание плечами); средний — втягивание лопатки; нижний — ротация лопатки (для отведения плеча). Повреждение нерва приводит к атрофии трапециевидной мышцы, дисфункции плеча, синдрому болезненного плеча и «крыльям лопатки».

Предоперационное: планирование лимфатического дренажа опухоли; визуализирующий обзор (КТ/МРТ) хода нерва; вовлечение передней/задней опухоли, экстракапсулярное распространение. План определяет стратегию сохранения нерва (полное сохранение, близкий контакт или жертвоприношение).

Положение и разрез: лежа на спине, голова повернута в противоположную сторону, шея вытянута. Модифицированный разрез Шобингера или разрез хоккейной клюшкой. Кожный лоскут приподнят, видна дельтопекторальная фасция.

Доступ к СКМ (уровень II): рассечение по переднему краю СКМ. Определяется место входа добавочного нерва в ССМ — обычно на 4–5 см ниже кончика сосцевидного отростка, на границе IIa–IIb. Нерв проходит на 1-2 см в пределах SCM.

Методы идентификации: 1) Передний доступ — нерв появляется на передней границе при входе в ССМ. 2) Задний доступ — нерв выходит из задней границы ВСМ в задний треугольник. 3) Ретроградное отслеживание — ветви SCM возвращаются к основному стволу. 4) Точка Эрба — нерв обычно располагается на ~1 см выше корешка С2-3 в заднем треугольнике.

Нейромониторинг: NIM (монитор целостности нервов) записывает ЭМГ трапециевидной мышцы. Низкоамплитудная стимуляция (0,5–2 мА) локализует нерв; вскрытие под звуковую обратную связь обеспечивает защиту в режиме реального времени. Критическое значение при повторной операции и фиброзной ткани.

Диссекция II уровня — в том числе IIb, если планируется, с сохранением нерва, жир/узлы удаляются билатерально (сверху и снизу). Ветви трапеции (верхний, средний, нижний пучки) защищены.

Уровень V (задний треугольник) — если включен, проследите за ходом нерва (кзади от SCM, на мышцах, поднимающих лопатку, в трапециевидную мышцу) и очистите жир/узлы ниже. Будьте осторожны вблизи поперечной шейной артерии и дорсального лопаточного нерва.

Послеоперационный тест: в конце операции целостность нерва подтверждена нейромониторингом. Клинический тест на 1-2-е сутки после операции — пожимание плечами (трапециевидными), повороты головы (СКМ частично нервно-контролируемая). Пошаговое описание процедуры живо. наше руководство по рассечению шеи.

Непосредственный послеоперационный период (1-7 дней): функция плеча может быть частично снижена — преходящая нейропраксия в результате манипуляций с нервом (тракция, близость электрокоагуляции). Сила трапеций немного снижена, диапазон полный, но возможна усталость/дискомфорт. Защита плеч в начале недели, без поднятия тяжестей.

Транзиторная нервная дисфункция (неврапраксия): снижение электрической функции вследствие хирургической тракции без структурных нарушений. Типичное восстановление 2-12 недель. Ранняя физиотерапия: пассивные → активные упражнения → активные упражнения; поддерживайте полный ROM плеча.

Постоянное повреждение нерва (аксонотмезис или невротмезис): в результате рассечения, перерезки, термического повреждения (прижигания). В современной технике частота невелика (2-5% при функциональной диссекции шеи); классический RND составил 100%. Результаты: атрофия трапециевидной мышцы (6-12 недель), опущение плеча (крылья лопатки), отведение плеча <90°, хроническая боль.

Протокол реабилитации: СЛП и наблюдение физиотерапевта. Ранние (послеоперационные 1-4 недели) — пассивный диапазон, приоритет раны. Средний (4-12 недель) — пассивно-активный, без сил. Поздние (12+ недель) — активная сила, укрепление трапециевидных мышц, компенсаторное укрепление мышц (поднимающих лопатки, ромбовидных мышц).

Лечение болевого синдрома в плече: НПВП, физиотерапия, тренировка осанки, инъекции кортикостероидов (субакромиально, в триггерную точку) при необходимости. Тяжелая — хирургическая (стабилизация лопатки — Иден-Ланге) в избранном.

Онкологическое наблюдение: 5-летняя выживаемость эквивалентна нервосберегающему MRND и классическому RND (60-80% по стадиям). Местно-региональный контроль аналогичный. Если опухоль прорастает или окружает нерв, жертвоприношение обязательно — приоритет онкологии.

Качество жизни: функция плеча, боль, использование рук, сон, возвращение к работе/деятельности заметно улучшаются при сохранении нервов (подтверждают DASH, SPADI, EORTC QLQ-H&N35). Удовлетворенность пациентов высокая.

Поздние результаты: через 1 год >75% пациентов с ранней дисфункцией восстанавливаются почти до исходного уровня; оставшиеся 20-25% легкий остаток. Полная трансекция — постоянная; нервная пластика (суральная) при избранных — вариабельных исходах.

Особенности опухоли: хирургический доступ по первичной и клинической N стадии. Ранние (cT1-2 N0 — низкий риск метастазирования): селективная диссекция (например, SND I-III или II-IV). Расширенный (cN+): MRND типов 1–3 или выборочно RND. Экстракапсулярное распространение, поражение нервов, поражение SCM могут потребовать жертвоприношения.

Первичный ориентир: полость рта (язык, дно рта) — супраомогиоид (уровень I-III); ротоглотка (миндалина, основание языка) — латеральная (II-IV); гортань и гортаноглотка — латеральные (II-IV) + часто VI; рак щитовидной железы — центральный (VI) + терапевтический латеральный (II-V) при положительных результатах в боковых узлах; кожа (меланома, ПКР) — верхняя (околоушная, II-V).

N+шея ​​— выбор функциональной диссекции: одноуровневое поражение — выборочное (эти уровни + соседние) может быть достаточно. Многоуровневое заболевание, экстракапсулярное распространение — рекомендуемый стандарт MRND типа 1 (сохранение нерва). Обширная опухоль + инвазия нерва — допустима потеря функции при RND.

Интраоперационная оценка: результаты замороженного среза положительные/отрицательные; наблюдаемое локальное распространение может расширить операцию; Близость нерва/СКМ требует тщательного вскрытия.

Эффект адъювантной терапии: часто планируется послеоперационная ЛТ (при признаках высокого риска); ЛТ может добавить фиброз трапециевидной мышцы и дисфункцию плеча. Ранняя реабилитация (в идеале до RT) смягчает это явление.

Роботизированная и минимально инвазивная диссекция шеи: TORS и трансоральная роботизированная диссекция позволяют проводить расширенную хирургию первичных опухолей; Классическая открытая шейная диссекция остается стандартной, но ретроаурикулярный разрез (роботизированная шейная диссекция без рубца) используется избирательно, особенно когда косметическая проблема связана с сильными профилактическими или небольшими положительными узлами.

Мультидисциплинарный подход: хирургия головы и шеи, медицинская/радиационная онкология, патология, визуализация, физиотерапия, совместный обзор диетолога. Предпочтения пациента и образ жизни (профессия, хобби — важность функции плеча) влияют на принятие решений. Подробнее: наш мультидисциплинарный онкологический консилиум.