Руководство по диссекции шеи: анатомические уровни, показания и реабилитация

Современная хирургия шеи основана на стандартизированной классификации зон шейного лимфатического дренажа. Пятиуровневая система (уровни IV), разработанная Американским обществом головы и шеи (AHNS) и Американской академией отоларингологии — хирургии головы и шеи (AAO-HNS), признана на международном уровне.

I уровень — субментальный и подчелюстной (IA: субментальный треугольник, IB: подчелюстной треугольник). Выделения из дна рта, кончика языка, губы, опухоли околоушной железы.

II уровень — верхний яремный (IIА: кпереди от добавочного нерва, IIВ: кзади). Первичное дренирование при раке носоглотки, ротоглотки, полости рта, надгортанной области гортани, околоушных желез.

III уровень — средняя яремная. Дренаж из гортаноглотки, гортани, полости рта. Латеральнее перстнещитовидного соединения.

IV уровень — нижний яремный. Подсвязочный отдел гортани, шейный отдел пищевода, гортаноглотка, дренаж щитовидной железы. Ограничен ключицей.

Уровень V — задний треугольник (VA и VB). Щитовидная железа, носоглотка, кожа (волосистой части головы и затылка), затылочный дренаж.

VI уровень — центральный отсек (передний). Дренаж щитовидной железы, гортани, трахеи, шейного отдела пищевода. Ограничено сонной артерией. Обзор связанных тем см. наша программа хирургии рака головы и шеи.

Классическая радикальная шейная диссекция (RND) — оригинальная методика, описанная Крайлом в 1906 году. Удаляются все 5 уровней (IV) + приносятся в жертву 3 основные структуры: добавочный нерв (плечо), грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена. Сегодня используется только в запущенных случаях с обширным заболеванием.

Модифицированная радикальная диссекция шеи (MRND) — удалено 5 уровней, но сохранена одна или несколько структур: тип I (сохранен только добавочный нерв), тип II (добавочный нерв + внутренняя яремная вена), тип III (сохранены все три — «функциональная диссекция шеи» Суареса/Бокка).

Селективная диссекция шеи (СНД) — удаляются только уровни риска. Современный золотой стандарт. Типы: 1) супраомогиоидный (уровни I-III) — рак полости рта, 2) латеральный (уровни II-IV) — гортани/гортанки, 3) заднелатеральный (уровни II-V) — рак кожи, меланома, 4) передний/центральный (уровень VI) — щитовидная железа, подсвязочный отдел гортани.

Расширенная диссекция шеи — РНД + дополнительные структуры (например, заглоточные, паратрахеальные, верхнесредостенные узлы). При запущенной стадии или рецидиве заболевания.

Тип диссекции определяется характером лимфатического дренажа рака. В каждом первичном месте есть разные лимфатические узлы «первой станции», и планирование хирургического вмешательства следует этим закономерностям.

Рак полости рта (язык, дно рта, слизистая оболочка щек, твердое небо): уровни I, II, III являются типичными метастатическими участками; Супраомогиоидная диссекция (I-III) является стандартной. Шире, если клинически N+.

Рак гортани: для надгортанных уровней II, III, IV; для голосовой щели II-IV; для подсвязочного отдела дополнительно VI уровень и верхнее средостение. Часто встречается латеральная диссекция (II-IV).

Рак гортаноглотки: II-IV уровни + заглоточные узлы. Двусторонняя диссекция распространена из-за высокой частоты метастазирования (>70%).

Рак щитовидной железы: папиллярный рак щитовидной железы — преимущественно уровень VI (центральный отдел); Уровни II-V при клинических проявлениях N+ в латеральной части шеи. Фолликулярный рак обычно распространяется гематогенно, поэтому профилактическое препарирование требуется реже. При медуллярном раке всегда проводят профилактическую центральную диссекцию.

Рак околоушных желез: уровни I-III + внутриушные узлы; Уровни IV-V в запущенных случаях. Рак кожи (меланома кожи головы/лица): уровни II-V в зависимости от локализации.

Успех диссекции шеи измеряется как удалением опухоли, так и сохранением жизненно важных структур. В современной хирургии необходимо сохранить:

Добавочный нерв (XI): двигательный нерв плеча и шеи. Травма вызывает опущение плеча (крылатая лопатка), ограничение отведения руки, хроническую боль в плече. Всегда сохраняется при современном селективном вскрытии; приносят в жертву только тогда, когда нерв непосредственно поражен.

Краевая нижнечелюстная ветвь (VII): снабжает нижнюю губу. В группе риска при подчелюстной хирургии. Травма вызывает асимметричную улыбку («отклонение рта»). Проходит по нижнему краю подчелюстной вены; традиционно ориентиром служит перевязка лицевых вен.

Блуждающий (X), подъязычный (XII), диафрагмальный нервы: жизненно важные функции (голос, глотание, диафрагма). Тщательно консервирован по анатомическим ориентирам.

Внутренняя яремная вена: основной путь оттока. Всегда сохраняется при выборочном вскрытии. При двустороннем расслоении необходимо сохранить хотя бы одно (в противном случае возникнет серьезный венозный застой, риск отека лица).

Кивательно-ключично-сосцевидная мышца: вращение и сгибание шеи. Сохранился при модифицированном вскрытии. Потеря вызывает слабость шеи/плечей и эстетическую вогнутость. Соответствующую клиническую справку см. Страница рака гортани.

Ранние осложнения (первые 30 дней): кровотечение/гематома (1-3%, экстренное дренирование), раневая инфекция (2-5%), серома (5-10%, в основном саморазрешающаяся), утечка хилуса (после повреждения лимфатического протока - особенно левого IV уровня, 1-3%), пневмоторакс (редко после апикальной диссекции), обнажение сонной артерии (раскрытие раны - серьезная инфекция).

Повреждение нерва (транзиторное/постоянное): дисфункция добавочных нервов (транзиторная 25-35%, постоянная 5-10% — значительно ниже при селективном расслоении), дисфункция маргинальной ветви нижней челюсти (транзиторная 15-20%, постоянная 3-5%), повреждение подъязычного нерва (редко), повреждение диафрагмального нерва (очень редко).

Поздние осложнения: ригидность и ограничение движений в шее, дисфункция плеча (дополнительная травма), отек лица/шеи (может сохраняться в течение нескольких месяцев), чувствительность каротидного синуса (брадикардия), косметические рубцы.

Повреждение шейной симпатической цепи, вызывающее синдром Горнера (птоз, миоз, ангидроз), встречается очень редко. Лимфедема может проявляться в виде отека шеи/лица, сохраняющегося в течение нескольких месяцев; лимфатический массаж помогает.

Селективная диссекция шеи занимает 2-3 часа (односторонняя), 4-6 часов в двусторонних или радикальных случаях. Требуется общий наркоз. Хирургический разрез: Макфи (одиночный поперечный), модифицированный Шобингера (Y-образный), полуфартук — выбирается в зависимости от локализации и распространенности рака.

Перед закрытием раны устанавливают дренажи (чтобы предотвратить скопление жидкости). Удаляется через 3–5 дней (при диурезе <30 мл/сут).

Пребывание в стационаре: селективная диссекция 2-3 дня, модифицированная радикальная 3-5 дней, радикальная или обширная комбинированная операция 5-7 дней. При реконструкции свободным лоскутом 7-10 дней.

Первые 24–48 часов: обычно не требуется отделение интенсивной терапии, но требуется тщательный мониторинг. Боль купируется пероральной анальгезией. Движения шеи изначально ограничены; быстро мобилизован.

Питание: если нет хирургического вмешательства в ротовой полости, немедленно следует пить жидкость и мягкую диету. Оценка глотания (при необходимости у логопеда). Трахеостомия требуется редко (случаи большой реконструкции).

Реабилитация после рассечения шеи имеет решающее значение для долгосрочной функции. Необходимо раннее начало (1-2 недели после операции).

Реабилитация плеча: если добавочный нерв находится под угрозой (селективный уровень II или MRND), начинаются скоординированные физиотерапевтические упражнения на плечо. Пассивное ПЗУ в первую неделю, затем активное ПЗУ. Силовые упражнения начинаются на 4-6 неделе. Раннее вмешательство предотвращает «замороженное плечо». Хроническая дисфункция плеча может потребовать 6-12 месяцев физиотерапии.

Мобилизация шеи: после заживления раны (через 2-3 недели после операции) начинаются упражнения на ПМ шейного отдела. Диапазон вращения, сгибания и латерального сгибания шеи должен быть сохранен. Массаж рубцов начинают с 3 недели.

Качество жизни: у пациентов наблюдаются косметические рубцы (у большинства пациентов исчезают в течение 6-12 месяцев), асимметрия контура шеи (особенно после MRND/RND), симптомы поражения нервов (боль в плечах, потеря мимики). Большинство возвращается к работе и общественной деятельности через 3-6 месяцев. Некоторым пациентам помогает психологическая поддержка.

Онкологическое наблюдение: может потребоваться адъювантная терапия (лучевая терапия или химиолучевая терапия) — в зависимости от патологии. Регулярное наблюдение (каждые 3 месяца в первые 2 года, затем 6 месяцев, ежегодно после 5 лет) для наблюдения за рецидивами. Подробнее: наш мультидисциплинарный онкологический консилиум.