Аллергический ринит: 12-месячный план лечения — лекарства, среда и иммунотерапия

Аллергический ринит – IgE-опосредованная гиперчувствительность слизистой оболочки носа. Классическая тетрада: чихание, ринорея, зуд (нос, глаза, небо) и обструкция. Сопутствующие признаки: постназальный затек, конъюнктивит, частичная потеря обоняния и нарушение сна.

Сезонный аллергический ринит (сенная лихорадка) вызывается пыльцой деревьев, трав и сорняков. В Турции пик пыльцы деревьев (оливы, платана, березы) март-май, трав май-июль, сорняков (сложных растений, париетарии) август-октябрь.

Многолетний аллергический ринит связан с клещами домашней пыли, перхотью животных (особенно кошек), плесенью и аллергенами тараканов. Симптомы непрерывны, без сезонного пика. У детей преобладает многолетняя форма; у взрослых преобладает сезонная форма.

Часто встречаются сопутствующие заболевания: аллергический конъюнктивит, бронхиальная астма (до 40% при аллергии), атопический дерматит, синусит, средний отит. Хорошо описан «аллергический марш» — атопический дерматит в младенчестве, прогрессирующий в аллергический ринит и астму. Подробнее: наши общие ЛОР-услуги.

Диагноз обычно ставится клинический — сбор анамнеза и осмотр. Оцениваются сезонность симптомов, триггеры, семейный анамнез и сопутствующие атопические заболевания. Эндоскопия носа выявляет бледность и синюшный оттенок слизистой оболочки, характерный для аллергии, наличия полипов и характера выделений.

Аллерготестирование подтверждает диагноз и необходимо для планирования иммунотерапии. Самый распространенный кожный прик-тест (КПТ) — панель из 15-20 аллергенов с результатами через 20 минут, недорогой. Антигистаминные препараты мешают (прекратить прием как минимум за 5 дней). При тяжелом атопическом дерматите, беременности или у пациентов, принимающих бета-блокаторы, предпочтительны специфические анализы IgE (ImmunoCAP).

Тотальный IgE сам по себе не является диагностическим; это параметр скрининга. Эозинофилия в крови или мазках из носа может подтвердить диагноз. Провокация назальными аллергенами имеет ограниченное клиническое применение и в основном является исследовательским инструментом.

От клеща домашней пыли: противоклещевые чехлы на постельное белье и подушки, еженедельная стирка при температуре 60°C, замена ковров на ламинат, замена тканевых диванов на кожаные, поддержание влажности ниже 50%, уборка пылесосом с НЕРА-фильтром. Сами по себе эти шаги могут снизить оценку симптомов на 20–30%.

От пыльцы: избегайте пребывания на открытом воздухе в часы пик (рано утром и ближе к вечеру), держите окна закрытыми, включите кондиционер на рециркуляции, переоденьтесь и примите душ по возвращении домой, носите очки на улице. Отслеживание прогнозов по пыльце оптимизирует время приема лекарств.

Аллергия на животных: в идеале убрать животное — обычно нецелесообразно. Ограничьте питомцу посещение спальни, еженедельное купание, частое проветривание. Кошачий аллерген остается в воздухе в течение нескольких месяцев после того, как кошка покидает дом, а уровень повышается через 4–6 месяцев.

Самого по себе экологического контроля редко бывает достаточно, но в сочетании с фармакотерапией он значительно улучшает качество жизни. Основное послание пациентам: «Возможно, вам все еще понадобятся лекарства, но вы также можете многое сделать».

Интраназальные кортикостероиды (ИНКС) — мометазона фуроат, флутиказона фуроат/пропионат, будесонид, беклометазон — являются единственным наиболее эффективным классом препаратов при аллергическом рините. Местное противовоспалительное действие с минимальной системной абсорбцией. Эффективен для всех категорий симптомов, включая обструкцию.

Полный эффект развивается через 1-2 недели регулярного применения; ожидать эффекта первого дня неверно. При сезонных заболеваниях обработку начинают за 1-2 недели до сезона пыльцы. При многолетних заболеваниях применяют круглогодично, титруя дозу в зависимости от сезона.

Техника определяет эффективность: направьте струю на боковую стенку носа (не параллельно дну носа). Голова немного вперед. Это позволяет избежать перегородки и снижает риск носового кровотечения. Побочные эффекты: носовое кровотечение (5-10%), сухость (2-5%), редкое изменение вкуса. Системные эффекты современных молекул незначительны.

Безопасность INCS у детей хорошая; эффект роста составляет менее 0,5 см/год, имеет низкую клиническую значимость. При беременности будесонид является предпочтительным препаратом категории В. Пошаговое описание процедуры живо. страница синусита.

Пероральные антигистаминные препараты H1 второго поколения (цетиризин 10 мг, лоратадин 10 мг, дезлоратадин 5 мг, фексофенадин 120–180 мг, биластин 20 мг) помогают при чихании, зуде и ринорее. Устранение препятствий ограничено. Седация низкая (дезлоратадин, фексофенадин, биластин «неседативные»).

Антигистаминные препараты первого поколения (димедрол, хлорфенирамин) не рекомендуются из-за седативного эффекта — они ухудшают концентрацию и время реакции и не подходят для водителей и детей школьного возраста.

Интраназальный азеластин обеспечивает местное действие и быстрое начало действия (15 минут). Комбинированный спрей (азеластин + флутиказон) превосходит любую монотерапию в среднетяжелых и тяжелых случаях.

Антагонист лейкотриеновых рецепторов монтелукаст (10 мг/день) полезен в качестве дополнительной терапии при сосуществовании астмы. Он не является препаратом первой линии при изолированном аллергическом рините. Предупреждение FDA с 2020 года о нейропсихиатрических эффектах — при назначении требуется информированное консультирование.

Противозастойные назальные спреи (оксиметазолин, ксилометазолин) следует применять не более 3 дней. Длительное применение вызывает медикаментозный ринит — рикошетный отек слизистой оболочки.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — единственный метод лечения, модифицирующий заболевание, который перевоспитывает иммунную систему в сторону толерантности. Подкожная иммунотерапия (ПКИТ) проводится классически: еженедельное наращивание, затем ежемесячное поддерживающее лечение в течение 3-5 лет. Сублингвальная иммунотерапия (СЛИТ) – это ежедневный прием таблеток или капель в домашних условиях.

Показания: аллергический ринит средней и тяжелой степени с неадекватным ответом на фармакотерапию или ее непереносимостью, моно- или олигосенсибилизация и профилактика астмы у детей (наиболее убедительные доказательства получены в педиатрии). Нижний возрастной предел обычно составляет 5 лет.

АСИТ уникальна тем, что меняет траекторию заболевания: польза сохраняется в течение 5–10 лет после 3–5-летнего курса. У некоторых больных достигается стойкая ремиссия. Это также снижает риск развития астмы.

Риски: ПКИТ — местный отек, редкие системные реакции (анафилаксия 1/1000-1/10000 инъекций). Требуется обращение в клинику с 30-минутным наблюдением. СЛИТ имеет более низкий системный риск; может возникнуть отек или зуд полости рта и губ.

Февраль-март: предсезонка. Подход пыльцы деревьев. Начните INCS за 1-2 недели до появления симптомов. Запланируйте прик-тесты на кожу, если они еще не сделаны. Пересмотрите экологический контроль.

Апрель-июнь: пик деревьев и ранний сезон травы. INCS + ежедневный антигистаминный препарат в стандартной комплектации. При недостаточном контроле добавьте комбинированный спрей азеластин/флутиказон. Короткий курс пероральных стероидов (преднизолон 0,5 мг/кг, 5–7 дней) редко рассматривается при тяжелых обострениях.

Июль-август: период поздней травы и сорняков. Продолжайте терапию. Летние каникулы вдали от аллергена часто приносят облегчение.

Сентябрь-октябрь: париетария, сложные сорняки. В этом окне препятствие может увеличиться. В рефрактерных случаях планируют консультацию ЛОРа, КТ носовых пазух, оценку структурных компонентов (перегородки, носовых раковин).

Ноябрь-январь: пыльцы мало, доминирует пылевой клещ. Климат и контроль аллергенности постельного белья имеют приоритет. Это окно — хорошее время для начала AIT — предсезонной подготовки. Здесь происходит ежегодный обзор, согласование лекарств и планирование на следующий год. Подробнее: наши ЛОР-услуги в Стамбуле.