Лечение острого риносинусита: отличие от хронического

Риносинусит: воспаление слизистой оболочки носовых и околоносовых пазух. Древний «синусит» уступил место современному «риносинуситу» — нос и пазухи функционируют как единое целое (мукоцилиарный транспорт, воздушный поток, иммунный ответ).

Классификация по продолжительности: острый риносинусит (ОЛБ) <4 недель, подострый 4-12 недель, хронический риносинусит (ХРС) ≥12 недель, рецидивирующий острый риносинусит ≥4 эпизодов в год (каждый из которых полностью разрешился).

Этиология: вирусная (чаще всего — простуда, чаще всего ОЛБ); бактериальный (около 2% ОЛБ); грибковые (иммунослабленные — острый инвазивный; иммунокомпетентные — аллергический грибковый синусит); редко — анатомический, аутоиммунный, гранулематозный (Вегенера), неопластический.

EPOS (Европейский позиционный документ по риносинуситу и полипам носа) является текущей классификацией золотого стандарта. ОЛБ: по крайней мере 2 из 4 кардинальных симптомов (заложенность носа, выделения из передней/задней части носа, лицевая боль/давление, гипосмия) продолжительностью <12 недель. СВК: те же симптомы в течение ≥12 недель + данные эндоскопии или КТ (полип, гнойное отделяемое, отек, сужение остиомеатального комплекса).

Анатомия: верхнечелюстная (самая крупная, чаще всего вовлекается), решетчатая (средняя, ​​множественные мелкие ячейки), лобная (лоб), клиновидная (задняя, ​​глубокая). Дренаж: верхнечелюстной, передний решетчатый, лобный → средний носовой ход (остиомеатальный комплекс); задняя решетчатая кость → верхний проход; клиновидная → клиновидно-решетчатая выемка.

Распространенность ОРС: взрослые 5-15% в год; чаще у детей (5-10% инфекций верхних дыхательных путей перерастают в ОЛБ). Распространенность СВК среди взрослого населения Европы 10-12%; Турецкие данные аналогичны.

Факторы риска: аллергический ринит (риск СВК 3-5х), бронхиальная астма (совместное воспаление с СВК — единая концепция дыхательных путей), курение, анатомические аномалии (искривление перегородки носа, буллезная раковина), иммуносупрессия (ВИЧ, трансплантация, химиотерапия), муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, ГЭРБ, инфекция верхних зубов (одонтогенный гайморит). Мы расширяем клиническую основу в наши общие ЛОР-услуги.

Диагноз является клиническим — визуализация обычно не требуется. Анамнеза и осмотра достаточно. Визуализация только при подозрении на осложнение, атипичную картину или неэффективность лечения.

Клиническая картина: продромальный период — заложенность носа, выделения, чихание, недомогание (общая вирусная ОРВИ); через 3-5 дней вовлекаются пазухи — боль/давление в области лица (ухудшается при наклоне), гнойные выделения, головная боль, гипосмия. Большинство пациентов выздоравливают в течение 7-10 дней.

Различие между вирусным и бактериальным ОРС имеет решающее значение. Критерии бактериального ОЛБ EPOS 2020/IDSA 2012: (1) симптомы в течение ≥10 дней без улучшения — вирус обычно проходит в течение 7–10 дней; (2) «двойное обострение» — первоначальная вирусная картина с улучшением через 4–5 дней, затем рецидив + новые или ухудшающиеся симптомы (высокая температура, более интенсивная лицевая боль, более гнойные выделения); (3) тяжелое начало — высокая температура (>38,3°С) + сильная боль в лице + гнойные выделения, сохраняющиеся 3-4 дня.

Бактериальные возбудители ОЛБ: Streptococcus pneumoniae (25-35%), Haemophilus influenzae (25-35%), Moraxella cataralis (у детей — 10-15%), редко — анаэробы (одонтогенные), Staphylococcus aureus.

Антибиотик первого ряда: амоксициллин-клавуланат по 875/125 мг 2 раза в сутки, 5–7 дней. Простого амоксициллина недостаточно, учитывая растущую резистентность. Аллергия на пенициллин (истинный тип I): доксициклин 100 мг два раза в день или триметоприм-сульфаметоксазол; фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) последний выбор (побочные эффекты + резистентность).

Продолжительность приема антибиотика: достаточно 5-7 дней (более старые рекомендации по 10-14 дням пересмотрены). Улучшение обычно начинается на 2-3 день; если симптомы сохраняются после завершения, продлите 5-7 дней или замените антибиотик.

Неэффективность лечения: отсутствие улучшения через 3-5 дней → визуализация (КТ), консультация ЛОРа, исследование резистентного организма. Данные КТ: утолщение слизистой (значительное ≥4 мм), уровень жидкости, помутнение, сужение остиомеатального комплекса, деструкция кости (остеомиелит, инвазивный грибок).

Противовоспалительное лечение: местный интраназальный кортикостероид (мометазон, флутиказон, будесонид) уменьшает воспаление и продолжительность ОРС — имеющиеся данные (Кокрейновский анализ). Не заменяет антибиотик при бактериальной инфекции. Орошение солевым раствором (большого объема — нети-пот, бутылочка для отжима) механически очищает + улучшает мукоцилиарный транспорт.

Пероральные стероиды: короткий курс (3–5 дней) рассматривается при наличии тяжелых симптомов, полипоидном отеке; не рутина. Следует учитывать побочные эффекты (вес, кости, уровень сахара в крови, риск AVN).

Признаки осложнения — НЕОТЛОЖНЫЕ: орбитальный целлюлит (периорбитальный отек, покраснение, боль, диплопия, проптоз, потеря зрения), тромбоз кавернозного синуса (офтальмоплегия, двустороннее поражение глаз, изменение психического статуса), внутричерепной абсцесс (высокая температура, сильная головная боль, очаговая неврология, изменение психического статуса), менингит (ригидность шеи, светобоязнь, лихорадка). Для этого требуется внутривенное введение антибиотика + хирургическая консультация + визуализация.

ХРС (хронический риносинусит) — заболевание, существенно отличающееся от ОРС — хронический воспалительный процесс, как правило, небактериальной этиологии, совершенно иное лечение. Неправильная интерпретация (СВК рассматривается как рецидивирующий ОРС) приводит к неправильному использованию антибиотиков.

Критерии СВК (EPOS 2020): симптомы ≥12 недель (заложенность носа, выделения, лицевая боль/давление, гипосмия — не менее 2) + данные эндоскопии (полип, гнойные выделения из среднего носового хода, отек/обструкция) или данные КТ (заболевания слизистой оболочки остиомеатальных или синусов).

Классификация СВК: CRSnNP (при полипозе носа — около 25-30% — более эозинофильный), CRSsNP (без полипов — более нейтрофильный). Различие влияет на терапию.

Патофизиология СВК: воспаление 2-го типа (Th2) — IL-4, IL-5, IL-13, эозинофилия, IgE; Ассоциация аллергия + астма + атопический дерматит (атопическая триада). Бактериальное или вирусное острое обострение является вторичным; ядром является воспаление и отек слизистой оболочки.

Лечение (CRSsNP): первая линия промывания большим объемом солевого раствора (ежедневно нети-пот), местный интраназальный кортикостероид (мометазон, флутиказон, будесонид — ежедневно, в течение длительного времени), пероральный антибиотик, как правило, не требуется. Рефрактерные: макролиды (кларитромицин, азитромицин — низкие дозы длительного действия для противовоспалительного эффекта), короткие дозы пероральных стероидов.

Лечение (CRSwNP): местный стероид + пероральный стероид короткого курса (высокая доза) при полипах; хирургическое вмешательство (FESS — функциональная эндоскопическая хирургия пазух) при рефрактерном — резекция полипа + расширение остиомеатального комплекса + лучшее проникновение топических стероидов. Новые биологические препараты: дупилумаб (IL-4/IL-13), омализумаб (анти-IgE), меполизумаб (анти-IL-5) — эффективны при рефрактерном CRSwNP; высокая стоимость.

Хирургическое вмешательство (FESS): показано при рефрактерном ХРС (медикаментозная терапия неэффективна в течение 3–6 месяцев). Эндоскопический подход открывает остиомеатальный комплекс, восстанавливает вентиляцию и дренаж + послеоперационное проникновение топических стероидов улучшается. Успех 80-90% CRSsNP, 70-80% CRSwNP.

Антибиотики при СВК? При обострении (значительное ухудшение состояния, лихорадка, гнойные выделения) и для профилактики послеоперационных инфекций; рутинный хронический антибиотик (системный) не рекомендуется — резистентность + побочные эффекты + ограниченная польза. В некоторых протоколах используется местный антибиотик (промывание мупироцином) — доказательства ограничены.

Практическое различие между ОРС и СВК: симптомы ОРС <12 недель, единичный эпизод, часто поствирусная ИВДП; Симптомы СВК в течение ≥12 недель, персистирующие, часто сопровождаются аллергией/астмой, требуется эндоскопическое или КТ-исследование. У пациента с СВК могут наблюдаться обострения ОРС — при обострении может потребоваться применение антибиотиков, при этом сохраняется фоновая терапия СВК (местные стероиды). Подробнее: страница синусита.

В большинстве случаев острый риносинусит разрешается самостоятельно; достаточно лечения симптомов на дому. Не принимайте антибиотики в первые 7-10 дней — вирусный процесс.

Лечение на дому: (1) промывание носа солевым раствором — нети-пот, бутылочка для прессования, изотонический или гипертонический солевой раствор (3%) 2–4 раза в день в большом объеме. Удаляет слизь+корки+улучшает мукоцилиарный транспорт. Используйте дистиллированную или кипяченую воду (водопроводная вода опасна для амеб!); (2) паровая ингаляция — теплый пар разжижает слизь, облегчает ее выделение; 2-3 раза в день по 10-15 минут; добавка эвкалипта или ментола (симптоматическая); (3) гидратация — обильное питье (вода, суп, чай) — разжижение слизи; (4) поднятие головы (во время сна) — улучшает дренаж; (5) анальгетик — парацетамол 500–1000 мг каждые 6 часов, ибупрофен 400 мг каждые 6–8 часов — при боли + лицевом давлении.

Местные назальные стероиды (без рецепта или по рецепту): мометазон, флутиказон, триамцинолон. 1–2 распыления в каждую ноздрю ежедневно в течение 7–14 дней. Уменьшает воспаление, ускоряет разрешение симптомов. Долгосрочная работа в CRS.

Местное противоотечное средство (оксиметазолин — спрей Илиадин): кратковременное применение, максимум 3–5 дней. Медикаментозный ринит — зависимость от рикошета + стойкий застой при длительном применении. Кратковременное применение приемлемо для контроля острых симптомов.

Противозастойное средство для перорального применения (псевдоэфедрин — Судафед): уменьшает отек слизистой оболочки; короткий срок. Побочные эффекты: повышение АД, сердцебиение, бессонница, задержка мочи у мужчин старшего возраста. Противопоказан при гипертонии, беременности, заболеваниях сердца.

Антигистаминные препараты: польза ограничена при вирусном ОРС; полезен при сосуществовании аллергического ринита (круглогодичного или сезонного).

Когда обратиться к врачу? (1) симптомы в течение ≥10 дней без улучшения; (2) «двойное тошнота» — ухудшение после первоначального улучшения; (3) высокая температура (>38,3°С) + интенсивная боль в лице/гнойные выделения 3-4 дня; (4) рецидивирующий синусит (≥4 эпизодов в год); (5) хронические (≥12 недель) симптомы; (6) признаки осложнения — периорбитальный отек/покраснение, изменение зрения, изменение психического статуса, ригидность шеи, сильная головная боль (НЕВОЗМОЖНО).

Профилактика: лечение аллергического ринита (триггерный ID + избегание + иммунотерапия), отказ от курения, гидратация, орошение солевым раствором (при аллергии или сухом климате еженедельно), вакцинация (ежегодный грипп, COVID, S. pneumoniae), снижение пассивного курения, оценка анатомических аномалий (отклонение перегородки носа — при наличии симптомов рассмотреть возможность хирургического вмешательства).

Курение и ОЛБ: курение ухудшает мукоцилиарный транспорт, увеличивает риск и продолжительность ОРС. И активный, и пассивный. Прекращение курения снижает распространенность и рецидивы ОРС. Подробнее: наши ЛОР-услуги в Стамбуле.