Нарушения обоняния: аносмия, гипосмия, паросмия — диагностика и лечение

Нейроны обонятельных рецепторов (ОРН) лежат в обонятельном эпителии в верхней части носового свода (~ 1-2 см²). Их аксоны проходят через решетчатую пластинку к обонятельной луковице. Луковица → обонятельный тракт → первичная обонятельная кора (грушевидная, энторинальная) → вторичная обработка (орбитофронтальная кора, миндалевидное тело, гиппокамп). Этот путь также отвечает за большую часть «вкусовых» ощущений — ретроназального запаха.

Ключевая особенность ОРН: двухкамерность — обонятельная слизистая оболочка является единственным прямым связующим звеном между периферической нервной системой и ЦНС. Это потенциальный путь проникновения вирусов и токсинов в ЦНС. Это также одна из немногих нервных тканей, обладающих регенеративной способностью, управляемой стволовыми клетками, — основой реабилитации.

Терминология: аносмия — отсутствие обоняния (ИВД<16). Гипосмия — уменьшена (16-30). Нормосмия — норма (>30). Паросмия — искаженное восприятие запахов, часто неприятных (кофе пахнет горящим пластиком). Фантосмия — восприятие запаха без раздражителя (обычно неприятного). Специфическая аносмия — нечувствительность к одной группе (например, мускусу).

Категории: 1) Кондуктивный — запах не может достичь обонятельного эпителия (заложенность носа, полипы, искривление перегородки носа, слизь). 2) Нейросенсорная — ОРН или дисфункция центральной обработки (постинфекционная, посттравматическая, нейродегенеративная, врожденная, токсическая). 3) Смешанный.

Распространенность: до 20% взрослых имеют некоторое снижение обоняния; тяжелая аносмия 1-3%. Повышается с возрастом — у 25–30% людей старше 65 лет наблюдаются клинически значимые потери. Никакой половой разницы. Covid-19 вызвал резкий временный глобальный подъем. Мы расширяем клиническую основу в наши общие ЛОР-услуги.

Синоназальные заболевания (наиболее часто — 60-70%): хронический риносинусит (особенно с полипами носа — CRSwNP), аллергический ринит, острый вирусный ринит, искривление перегородки носа, опухоль придаточных пазух носа. Часто поддается лечению — функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух (FESS) + интраназальные стероиды часто дают заметное улучшение.

Постинфекционная обонятельная дисфункция (ПИОД): аносмия/гипосмия в течение нескольких недель или месяцев после инфекции верхних дыхательных путей. Распознанный ранее COVID-19 (риновирус, коронавирус, парагрипп); резкий рост после COVID-19. Механизм: поражение клеток обонятельного эпителия, местное воспаление, апоптоз ОРН. Выздоровление: 75-90% частичное или полное через 6-12 месяцев, 10-25% стойкое.

Специфические для COVID-19: острая аносмия (часто ранний признак), паросмия в период выздоровления (кофе, мясо, лук, чеснок случайно воспринимаются как нежелательные). Механизм: повреждение обонятельных поддерживающих (опорных) клеток + местное воспаление; «неправильное подключение» во время регенерации ОРН вызывает паросмию.

Посттравматический: травма головы (особенно лобная/затылочная — срезающие силы разрывают обонятельные нервы в области решетчатой ​​пластинки). Частичное улучшение первые 6 месяцев; меньше в следующие 12; плато через 2 года. Полное выздоровление встречается редко.

Нейродегенеративный: при болезни Паркинсона гипосмия/аносмия часто на годы предшествует двигательным симптомам — ранний признак. Аналогично при болезни Альцгеймера. Необъяснимая стойкая аносмия в молодом возрасте может стать основанием для направления к неврологу.

Прочие: внутричерепные поражения (опухоль лобной доли, менингиома — особенно вблизи клиновидной плоскости), ятрогенные (повреждение решетчатой пластинки при ФЭСС, операциях на перегородке), токсиновые (формальдегид, растворители, тяжелые металлы), лекарственные препараты (некоторые антибиотики, антигистаминные препараты), эндокринные (гипотиреоз, Кушинга, сахарный диабет — субклинический), врожденные (синдром Каллмана — аносмия + гипогонадотропный). гипогонадизм).

Структурированный анамнез: время, триггер (инфекция, травма, операция, токсин), тип (потеря/искажение/фантом), отношение к раздражителю (одна группа против всех), сопутствующие назальные симптомы, системные (неврологические, эндокринные, злокачественные новообразования), употребление лекарств и психоактивных веществ, профессиональное воздействие. Функциональное воздействие — удовольствие от еды, безопасность (газ, дым, испорченная еда), работа и общественная жизнь.

Осмотр: передняя риноскопия + эндоскопия носа (жесткая или гибкая; средний проход, верхняя полость, полипы, слизистые выделения, перегородка, хоаны). Полость рта и глотка. Черепные нервы.

Подтвержденное обонятельное тестирование: субъективного «я не чувствую запаха» недостаточно — необходимо объективное тестирование. Sniffin' Sticks (Европа) измеряет три измерения: Порог (T) — повышающиеся концентрации н-бутанола; Дискриминация (Д) — 16 троек с одним разным запахом; Идентификация (I) — распознано 16 распространенных запахов. общий балл TDI; <16 аносмия, 16-30 гипосмия, >30 нормосмия. UPSIT (США) — 40 запахов, которые можно поцарапать и понюхать. Краткий тест на идентификацию запаха (BSIT) — экспресс-версия с 12 запахами.

Визуализация: КТ околоносовых пазух — присиноназальной этиологии; утолщение слизистой оболочки, полипы, костные аномалии, обонятельная щель. МРТ головного мозга — аносмия с неврологическими проявлениями, необъяснимая стойкая аносмия, подозрение на внутричерепное поражение — особенно объем обонятельной луковицы (бульбарная атрофия является прогностическим фактором).

Вспомогательные тесты — по показаниям: тесты на аллергию (CRSwNP, эозинофилия, IgE), щитовидную железу, глюкозу/HbA1c, витамины (B12, D), скрининг на наркотики/токсины (профессиональный), МРТ головного мозга + IGF/LH (подозрение Каллмана), раннюю нейродегенеративную оценку (моторная + когнитивная — неврология).

Вкусовая оценка: часто путают запах и вкус. Чистый вкус (сладкий, соленый, кислый, горький, умами) сохраняется, при этом «безвкусный» фактически представляет ретроназальный запах, отражающий обонятельную дисфункцию. Специфические нарушения вкуса (7, 9, 10 черепно-мозговых нервов) встречаются редко. Соответствующую клиническую справку см. страница синусита (FESS).

Синоназальная этиология: интраназальные кортикостероиды (мометазон, флутиказон — ежедневно; часто месяцы терапии), солевая ирригация (большие объемы — Нети, NeilMed), ирригация будесонидом в отдельных случаях. Если аллергический ринит: антигистаминные препараты, рассмотрите возможность иммунотерапии. При ХРСвНП, не поддающемся медикаментозной терапии, — функциональная эндоскопическая операция на пазухах (ФЭСС) с удалением полипа, вентиляцией носовых пазух, осторожным вскрытием обонятельной щели. Биологические препараты (дупилумаб, омализумаб, меполизумаб) обеспечивают заметное улучшение обоняния при эозинофильном CRSwNP — убедительные доказательства.

Постинфекционная/посткоронавирусная обонятельная тренировка: научно обоснованная первая линия. Метод: 4 основных запаха (роза, лимон, гвоздика, эвкалипт — протокол Хаммеля) в отдельных флаконах, два раза в день (утром и вечером), вдыхайте каждый в течение 15–20 секунд с когнитивной нагрузкой (подсказка зрительного восприятия/памяти). 12-24+ недель (лучшие результаты после 24 недель; в некоторых исследованиях срок продлен до 48 недель).

Результаты тренировки обоняния: 30–60% достигают клинически значимого улучшения (TDI +5 или смена категории). Раннее начало, мотивированное соблюдение режима лечения, контроль сопутствующего воспаления улучшают результаты. Эффективен также при паросмии (корковом «переобучении»).

Вспомогательные средства: омега-3 (1–2 г/день — ограниченные данные, низкий риск), витамин А интраназально (5000 МЕ в течение 8 недель — некоторые положительные исследования), пероральные стероиды в течение 1–2 недель + местное применение после этого — особенно в раннем постинфекционном периоде, если нет противопоказаний. Использовались теофиллин и альфа-липоевая кислота, но доказательства слабые.

Посттравматический: спонтанное выздоровление низкое; Можно попробовать тренировку обоняния, но реакция будет меньше. Аносмия после краниальной хирургии обычно остается постоянной. Управление ожиданиями пациентов имеет важное значение.

Нейродегенеративный: обонятельная реабилитация имеет ограниченные преимущества; лечение основного заболевания (Паркинсон — дофаминергическое; Альцгеймер — холинергическое) непосредственно не восстанавливает обоняние.

Как справляться с жизнью: детектор газа, детектор дыма (пожарная безопасность), отслеживание срока годности продуктов питания, правила гигиены тела (включая парфюмерию), стратегии улучшения вкуса (продукты, богатые умами, специи, температурный контраст). Психологическая поддержка — аносмия существенно влияет на качество жизни и увеличивает риск депрессии.

Паросмия: существующие запахи воспринимаются сознательно, но «неправильно» — искаженно, часто неприятно. После COVID это стало очень распространенным явлением; У 30–50% пациентов аносмия переходит в паросмию (обычно через 2–6 месяцев — как это ни парадоксально, во время «выздоровления»).

Классические триггеры: кофе, мясо, лук, чеснок, яйца, перец, духи, зубная паста, запах тела — описываемый как запах горелого, гниющего, химического, сточных вод, резины. Неспособность есть и потеря веса являются серьезными проблемами. Социальная изоляция (отказ от приглашений на обед).

Механизм: во время регенерации обонятельного эпителия происходит «неправильная проводка» — регенерирующие ОРН нацелены не на те клубочки в обонятельной луковице; карта запах-кора нарушается.

Лечение: обонятельная тренировка работает и при паросмии (возможно, даже в большей степени — процесс переобучения). Не избегание, а постепенное повторное введение триггеров. Визуальная подсказка (рассмотрение изображения того, что вы чувствуете + произнесение его названия + воспоминание как концепция) помогает.

Стратегии питания: временное устранение провоцирующих факторов (кофе, лук, чеснок, мясо — на короткий срок), пресные вкусы (овсянка, рис, рыба, бобовые), холодные продукты (тепло выделяет больше запаха — холод меньше провоцирует), нейтральные ароматы (грибы, тофу, лепешки). Триггерный идентификационный дневник.

Продолжительность: паросмия разрешается или ослабевает в большинстве случаев в течение 6–24 месяцев. 10-20% сохраняются более 2 лет. Длительная продолжительность увеличивает риск появления депрессивных симптомов — при необходимости требуется поддержка психолога и психиатра.

Консультирование: пациенты могут чувствовать, что они «сходят с ума» из-за пережитого; проверка важна. Информация о процессе, стратегии, основанные на фактических данных, реалистичное управление ожиданиями являются ключевыми частями ухода. Подробнее: наши ЛОР-услуги в Стамбуле.