Рак дна полости рта: ранние признаки, стадирование и хирургическое лечение

Дно рта (FOM) представляет собой область слизистой оболочки серповидной формы между нижней зубной дугой нижней челюсти и нижней поверхностью языка. Здесь открываются подчелюстной и подъязычный протоки слюнных желез (Уортонов и Бартолинов протоки). Через эту плоскость проходят язычный нерв, подъязычный нерв и крупные язычные сосуды; Таким образом, опухолевая инвазия может вызвать нервно-сосудистые осложнения.

Рак ФОМ составляет 25-35% всех случаев рака полости рта и является вторым по распространенности раком полости рта после языка. Заболеваемость выше в странах с интенсивным употреблением табака и алкоголя, включая Турцию. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3:1, пиковый возраст — 55–70 лет.

Гистология: примерно в 95% случаев речь идет о плоскоклеточном раке (SCC). Более редкие типы включают малый рак слюнных желез (аденоидно-кистозный, мукоэпидермоидный), бородавчатый рак и иногда меланому.

Факторы риска: употребление табака является наиболее мощным фактором — любая его форма (кальян, трубка, бездымный табак) повышает риск, включая пассивное воздействие. Алкоголь является независимым фактором риска, синергичным с курением; >30 г алкоголя в день повышают риск в 6–15 раз. ВПЧ (особенно тип 16 высокого риска) растет во всем мире; ВПЧ-положительные опухоли возникают у молодых некурящих с лучшим прогнозом. Дополнительными факторами являются плохая гигиена полости рта, хронические механические травмы (неподходящие зубные протезы, сломанные зубы), дефицит питательных веществ (особенно витаминов А и С), железодефицитная анемия (синдром Пламмера-Винсона), ксеростомия и иммуносупрессия.

Предраковые поражения: лейкоплакия и эритроплакия являются клиническими предшественниками. Лейкоплакия трансформируется в 5-15% случаев; эритроплакия в 40-50% — эритроплакия протекает гораздо агрессивнее. Рутинная биопсия подозрительных предраковых поражений обязательна. Мы расширяем клиническую основу в наша программа хирургии рака головы и шеи.

Ранние клинические признаки: безболезненная или слегка болезненная язва под языком или возле нижней зубной дуги, продолжающаяся >2-3 недель, белый (лейкоплакия) или красный (эритроплакия) налет, небольшое уплотнение, периодическое кровотечение. На поздних стадиях заболевания: увеличение язвенного образования, одинофагия, ограничение подвижности языка, отраженная оталгия (через язычный нерв), онемение (инвазия язычного или нижнечелюстного нерва), тризм (инвазия жевательного пространства), изменение голоса, вовлечение подъязычного или подчелюстного протока, неприятный запах изо рта.

Часто встречается лимфатическое распространение: поражения FOM срединной линии распространяются с двух сторон на подбородочные (уровень Ia) и подчелюстные (уровень Ib) узлы; латеральные поражения распространяются на ипсилатеральные подчелюстные и верхние яремные (уровень II) узлы. При первом обращении у 30–50% пациентов наблюдаются пальпируемые или обнаруживаемые при визуализации лимфатические метастазы.

Диагностическое обследование: детальное обследование головы и шеи (золотым стандартом ФОМ является бимануальная пальпация — один палец внутри полости рта, другой рукой в ​​подбородочной/подчелюстной области). Пункционная или инцизионная биопсия подозрительного очага. Систематическая двусторонняя пальпация всех шейных уровней.

Визуализация: МРТ шеи с контрастным усилением является методом первой линии при выявлении мягких тканей и периневральной инвазии; КТ лучше определяет поражение коры нижней челюсти. ПЭТ/КТ для выявления отдаленных метастазов и второй первичный скрининг при заболеваниях Т3-Т4, N+ и агрессивной гистологии. Консультация стоматолога (при необходимости удаления перед лучевой терапией) важна.

Стадирование (8-е издание AJCC — TNM полости рта):

Т1: опухоль ≤2 см и глубина инвазии ≤5 мм; Т2: 2–4 см или глубина 5–10 мм; Т3: >4 см или глубина >10 мм; Т4а: инвазия в кору нижней челюсти, внешние мышцы языка, верхнечелюстную пазуху или кожу лица; Т4b: инвазия в жевательное пространство, крыловидные пластинки или основание черепа.

N: региональные узлы. Н0: нет; N1: ипсилатеральный одиночный ≤3 см без экстранодального расширения (ENE); N2: 3–6 см, множественные или двусторонние; N3: >6 см или ENE положительный. Экстранодальное распространение является важным прогностическим фактором в современной стадии.

М: отдаленные метастазы (легкие, кости, печень — запущенные случаи).

Хирургическая резекция является краеугольным камнем лечения рака ФОМ. Цель: резекция единым блоком с отрицательными краями ≥5 мм. Метод резекции выбирается в зависимости от размера опухоли, локализации и глубины инвазии:

Трансоральный подход: небольшие (Т1-Т2) поверхностные передние опухоли можно удалить через рот с помощью CO2-лазера или техники холодного ножа. Преимущества: косметическое превосходство, отсутствие необходимости остеотомии нижней челюсти, более быстрое восстановление.

Сквозной доступ (визир): при опухолях средней линии или среднего размера, позволяющий выполнить резекцию FOM языком, сохраняя целостность нижней челюсти.

Парамедиальная мандибулотомия: при более крупных опухолях без инвазии нижней челюсти нижняя челюсть расщепляется для улучшения доступа и после резекции восстанавливается с помощью пластин и винтов.

Сегментарная мандибулэктомия: требуется при опухолях Т4а, поражающих кору или мозговое вещество нижней челюсти. Свободный лоскут малоберцовой кости является золотым стандартом реконструкции.

Диссекция шеи: при раке ФОМ со срединными поражениями или глубиной >4 мм рекомендуется двусторонняя элективная селективная диссекция шеи (уровни I-III). Латеральные поверхностные поражения Т1-Т2 допускают ипсилатеральную селективную диссекцию. N+-болезнь требует терапевтического модифицированного радикального или расширенного селективного вскрытия. Биопсия сторожевых лимфатических узлов становится альтернативой в отдельных центрах.

Реконструкция планируется по размеру дефекта. Небольшие дефекты: первичное закрытие или локальный лоскут слизистой оболочки. Дефекты средней степени: свободный лоскут радиального предплечья (мягкий, податливый, складной) входит в стандартную комплектацию. Большие дефекты, затрагивающие нижнюю челюсть: предпочтителен свободный костно-кожный лоскут малоберцовой кости (кость + кожа + сосуды). Сохранение подвижности языка, глотания и речи является центральной реконструктивной целью. Подробнее: Страница рака полости рта.

Показания к адъювантной лучевой терапии (ЛТ): положительный или узкий хирургический край (<5 мм), периневральная инвазия, лимфоваскулярная инвазия, множественные положительные узлы, стадия Т3-Т4, плохая дифференцировка. Общая доза 60–66 Гр в течение 6–7 недель по еженедельному графику из 5 фракций. Современная IMRT (лучевая лучевая терапия с модулированной интенсивностью) щадит слюнные железы, гортань и спинной мозг.

Показания к адъювантной химиолучевой терапии (CRT): положительное экстранодальное расширение (ENE+) и/или положительный хирургический край. Стандартная химиотерапия представляет собой высокие дозы цисплатина (100 мг/м² каждые 3 недели, 3 цикла) одновременно с лучевой терапией. У пожилых пациентов или пациентов с сопутствующими заболеваниями альтернативой является еженедельное назначение низких доз цисплатина (40 мг/м²) или цетуксимаба.

Иммунотерапия: при рецидивах и метастатических заболеваниях важное значение имеют ингибиторы PD-1 (пембролизумаб, ниволумаб). При высокой экспрессии PD-L1 — монотерапия первой линии; более низкая экспрессия часто сочетается с химиотерапией.

Для персонализации каждого случая задействован мультидисциплинарный онкологический консилиум: хирургическая онкология, медицинская онкология, радиационная онкология, патология, радиология, бригада реконструктивистов головы и шеи, стоматолог, логопед, специалист по питанию и психосоциальная поддержка.

Реабилитация глотания и речи: речево-глотательная терапия начинается в раннем послеоперационном периоде. Лечение дисфагии включает в себя диету с учетом текстуры, тренировку осанки, методы предотвращения аспирации. При больших резекциях может потребоваться временная ЧЭГ (чрескожная эндоскопическая гастростомия).

Рецидив и последующее наблюдение: местный рецидив обычно происходит в течение 1-2 лет; региональный (шейный) рецидив в течение первых 3 лет. 1-2 год: осмотр головы и шеи каждые 2-3 месяца; 3-5 лет каждые 4-6 месяцев; через 5 лет ежегодно. Визуализация индивидуализирована; в случаях высокого риска МРТ проводят раз в 6 месяцев в течение первых 2 лет. Рецидив требует мультидисциплинарного рассмотрения вопроса о повторной операции, спасительной лучевой терапии и системной терапии.

Выживаемость: 5-летняя общая при раке ФОМ — I стадия 75–85%, II стадия 65–75%, III стадия 45–55%, IV стадия 25–35%. ВПЧ-положительные случаи имеют значительно лучший прогноз, чем ВПЧ-отрицательные.

Плохие прогностические факторы: поздняя стадия Т, узловая позитивность (особенно при экстранодальном расширении), периневральная инвазия, лимфоваскулярная инвазия, неадекватный хирургический край, плохая дифференциация, продолжающееся курение/употребление алкоголя после лечения, иммуносупрессия.

Риск второго первичного рака: у 15-20% пациентов с раком FOM в течение 5 лет развивается второй первичный рак головы, шеи, легких или пищевода — концепция «полевой канцеризации». Ежегодное обследование головы и шеи, а также наблюдение за легкими и пищеводом являются стандартными.

Профилактика: отказ от курения и употребления алкоголя являются основной защитой. Даже у диагностированных пациентов прекращение курения значительно улучшает результаты лечения и частоту рецидивов. Вакцинация против ВПЧ (9-валентная) предотвращает рак головы и шеи, связанный с ВПЧ, у молодого населения. Хорошая гигиена полости рта, регулярный осмотр у стоматолога, ремонт неподходящих зубных протезов и сломанных зубов уменьшают хронические механические травмы. Питание — достаточное количество витаминов А и С, железа; Диета, богатая фруктами и овощами, является защитной.

Ранний скрининг и осведомленность: все курящие/употребляющие алкоголь пациенты старше 40 лет должны проходить ежегодный осмотр полости рта. Стоматологи и ЛОР-клиницисты должны проводить рутинное бимануальное FOM-обследование. Пациентам рекомендуется: нельзя игнорировать любые язвы, припухлости или изменения цвета под языком, продолжающиеся более 2–3 недель.

Во время лечения следует предлагать программы поддержки пациентов: психосоциальную поддержку, клиники по прекращению курения, консультации по питанию, речевую терапию и семейное консультирование. Ассоциации пациентов и онлайн-группы поддержки повышают мотивацию. Подробнее: наш мультидисциплинарный онкологический консилиум.