Hypothyroïdie

Qu'est-ce que l'hypothyroïdie: types et causes

L'hypothyroïdie est un état dans lequel la glande thyroïde ne peut pas produire suffisamment d'hormones T3 et T4 pour réguler le métabolisme. Il existe deux formes principales: l'hypothyroïdie primaire (d'origine glandulaire — TSH élevée, T4 basse) et l'hypothyroïdie secondaire (d'origine hypophysaire — TSH inadéquatement basse ou normale, T4 basse — rare). La forme primaire domine en pratique clinique.

La cause la plus fréquente est la thyroïdite auto-immune de Hashimoto, dans laquelle des anticorps anti-TPO et anti-thyroglobuline attaquent le tissu thyroïdien. La destruction folliculaire progresse progressivement et la production hormonale diminue. Autres causes importantes: (1) hypothyroïdie chirurgicale après thyroïdectomie totale ou subtotale, (2) dommage permanent de la glande après iode radioactif, (3) carence en iode (réduite en Turquie grâce aux programmes de sel iodé, mais encore possible dans les régions montagneuses), (4) d'origine médicamenteuse — lithium (bloque la sécrétion hormonale), amiodarone (contient 37 % d'iode; peut déclencher hypo- et hyperthyroïdie), interféron-alfa, inhibiteurs de tyrosine kinase.

L'hypothyroïdie subclinique est un état intermédiaire où la TSH est élevée mais la T4 libre reste dans les limites normales; elle touche 5–10 % de la population. Le traitement est généralement initié lorsque la TSH dépasse 10 mUI/L ou que le patient est symptomatique. Pendant la grossesse, l'objectif de TSH est plus strict (<2,5 mUI/L), car une hypothyroïdie maternelle peut nuire au développement neurologique fœtal.

Reconnaître les symptômes: de la fatigue à la dysphonie

Les symptômes de l'hypothyroïdie reflètent un ralentissement général du métabolisme. Les plus fréquents comprennent: fatigue chronique et somnolence, prise de poids non intentionnelle (liée à la rétention hydrosodée), intolérance au froid, constipation, peau sèche et pâle, ongles cassants et chute de cheveux diffuse. Sur le plan neuropsychiatrique, les difficultés de concentration, les troubles de la mémoire et le syndrome dépressif sont des manifestations marquantes de l'hypothyroïdie.

Les signes cardiovasculaires comprennent une bradycardie (fréquence cardiaque lente) et une hypertension diastolique. Dans les formes sévères et prolongées, un myxœdème peut se développer: gonflement marqué dû à l'accumulation protéino-mucineuse dans la peau, le visage et les paupières. Des épanchements péricardiques et des troubles de la conduction ont également été rapportés chez les patients myxœdémateux.

Un signe ORL important est la dysphonie (voix enrouée). Le déficit en hormones thyroïdiennes peut entraîner des modifications myxœdémateuses de la muqueuse des cordes vocales, conduisant à un épaississement et un assombrissement de la voix. Dans la pratique du Pr Özdoğan, les tests de fonction thyroïdienne sont systématiquement prescrits chez les patients présentant une dysphonie. L'hypothyroïdie peut également aggraver le syndrome d'apnées obstructives du sommeil: l'épaississement myxœdémateux de la base de langue et des tissus oropharyngés augmente la résistance des voies aériennes. L'amélioration du SAOS sous traitement thyroïdien est bien documentée dans la littérature.

Diagnostic: test TSH et interprétation

La TSH (hormone thyréostimulante) est le test le plus sensible pour diagnostiquer l'hypothyroïdie. Lorsque la glande thyroïde produit insuffisamment, l'hypophyse sécrète davantage de TSH pour stimuler la production — un TSH élevé est donc un marqueur précoce et fiable de l'hypothyroïdie primaire. La plage de référence varie selon les laboratoires mais est généralement acceptée à 0,4–4,0 mUI/L; entre 4,0 et 10,0 mUI/L il s'agit d'une hypothyroïdie subclinique, ≥10 mUI/L d'une hypothyroïdie patente.

La T4 libre (fT4) est interprétée en parallèle de la TSH. TSH élevée + T4L basse = hypothyroïdie primaire patente; TSH élevée + T4L normale = hypothyroïdie subclinique. Les anticorps anti-TPO sont demandés en cas de suspicion de Hashimoto; ils sont positifs à titre élevé dans la plupart des cas. Les anticorps anti-thyroglobuline apportent des informations complémentaires. L'échographie thyroïdienne est un outil d'imagerie complémentaire important pour les causes liées à la glande (goitre, nodule, hétérogénéité parenchymateuse).

Pendant la grossesse, des valeurs de référence de TSH spécifiques au trimestre sont utilisées: 1er trimestre 0,1–2,5 mUI/L, 2e trimestre 0,2–3,0 mUI/L, 3e trimestre 0,3–3,5 mUI/L. Le besoin en hormones thyroïdiennes augmente de 50 % pendant la grossesse; la dose de lévothyroxine doit donc généralement être augmentée dès le début de la grossesse. La thyroïdite du post-partum couvre une phase hypothyroïdienne ou hyperthyroïdienne transitoire dans les 12 premiers mois suivant l'accouchement — le suivi est important.

Traitement par lévothyroxine: ce à quoi s'attendre

Le traitement standard de l'hypothyroïdie est la lévothyroxine (LT4), une T4 synthétique. Elle est absorbée dans l'intestin grêle et convertie périphériquement en sa forme active, la T3. Il est recommandé de la prendre le matin à jeun, idéalement 30 à 60 minutes avant de se lever avec de l'eau; le café, le lait, le calcium, le fer et les antiacides réduisent l'absorption. La dose de départ est basée sur le poids du patient (typiquement 1,6–1,7 µg/kg/jour) et son statut cardiovasculaire; chez les sujets âgés et les cardiaques, on débute à faible dose (12,5–25 µg/jour).

Objectifs de TSH: 0,5–2,5 mUI/L pour la population générale; 1–4 mUI/L est acceptable après 60 ans; des limites inférieures spécifiques au trimestre s'appliquent en cours de grossesse. Les ajustements de dose se font par contrôle de la TSH toutes les 4 à 6 semaines; une fois la TSH cible atteinte, un suivi annuel suffit. L'amélioration des symptômes commence généralement dans les 4 à 8 semaines; chez certains patients, la récupération complète peut prendre 3 à 6 mois.

Les patients ayant subi une chirurgie thyroïdienne sous les soins du Pr Özdoğan — en général une thyroïdectomie totale — ont besoin d'une substitution hormonale permanente. Un suivi plus fréquent la première année est recommandé pour ce groupe afin d'optimiser rapidement le TSH et la dose. Note complémentaire: les patients psychiatriques sous lithium et les patients cardiaques sous amiodarone peuvent nécessiter un suivi partagé entre ORL et cardiologie ou psychiatrie pour la surveillance thyroïdienne.

Questions fréquentes

• L'hypothyroïdie nécessite-t-elle un traitement à vie?+
  Cela dépend de la cause. L'hypothyroïdie liée à la thyroïdite de Hashimoto ou à une thyroïdectomie totale est généralement permanente et nécessite une lévothyroxine à vie. En revanche, une hypothyroïdie médicamenteuse (par exemple due au lithium ou à l'amiodarone) ou consécutive à une thyroïdite transitoire peut permettre une réduction ou un arrêt du traitement. Avec la thyroïdite du post-partum, 70–80 % des patients retrouvent un état euthyroïdien dans les 12 mois.
• Y a-t-il des aliments à éviter sous lévothyroxine?+
• L'hypothyroïdie peut-elle causer une dysphonie — est-ce une problématique ORL?+
• L'hypothyroïdie subclinique doit-elle être traitée?+
• L'hypothyroïdie est-elle inévitable après une chirurgie thyroïdienne, et quand débute-t-elle?+

References

• ATA/AACEGarber JR et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults. Thyroid. 2012;22(12):1200-1235.
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• ATAAlexander EK et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-389.