Dysphonie après thyroïdectomie: atteinte du nerf laryngé récurrent, prévention et traitement

Le nerf laryngé récurrent (RLN) quitte le nerf vague (CN X) et atteint le larynx. Le RLN gauche fait une boucle autour de la crosse aortique (parcours long); le RLN droit fait une boucle autour de l'artère sous-clavière (cours court). Le RLN de gauche est donc plus long et plus vulnérable; la droite a une variante non récurrente à 0,5%.

Le RLN s'étend derrière le lobe thyroïdien, entre la trachée et l'œsophage. Identifier et préserver le nerf lors d’une thyroïdectomie est la règle d’or. Il pénètre près du pôle inférieur, monte jusqu'au cricoïde et pénètre dans le larynx près du ligament de Berry - les blessures sont les plus fréquentes autour de ce point.

Innervation RLN: muscles cricoaryténoïdiens postérieurs (PCA - le seul abducteur des cordes vocales), muscles interaryténoïdes, cricoaryténoïdiens latéraux, vocaux et thyroaryténoïdiens (fermeture et mise en tension). Lésion unilatérale du RLN: paralysie des cordes vocales (généralement position paramédiane), enrouement, voix haletée, risque d'aspiration lors de la déglutition. Lésion bilatérale: stridor + détresse respiratoire + trachéotomie émergente.

Branche externe du nerf laryngé supérieur (SLN-EB): innerve le muscle cricothyroïdien, qui contracte et allonge la corde vocale. Blessure: perte des hautes fréquences, perception de « maigreur » et projection réduite. Les chanteurs le ressentent distinctement. Fréquence des blessures SLN-EB de 5 à 15 % mais principalement subclinique.

Variantes anatomiques: RLN droit non récurrent (0,5 % — émerge directement du vague au niveau du cou), variantes de positions du ligament de Berry, du tubercule et du sillon trachéo-œsophagien. IONM aide dans tous les cas à les gérer. Nous développons le cadre clinique dans notre programme de chirurgie thyroïdienne.

Blessure RLN (la plus critique): environ 5 à 8 % transitoires, 1 à 2 % permanentes entre des mains expérimentées. Mécanismes: traction (traction peropératoire - la plus courante), compression (pression avec forceps/écarteur), lésion thermique (cautère ou chaleur harmonique du scalpel), transection (la plus rare mais la plus grave), ischémie (dévascularisation), piégeage de suture (nerf ligaturé par inadvertance).

Les conséquences cliniques dépendent du degré de la blessure: neuropraxie (transitoire, guérison en 3 à 6 mois), axonotmèse (axone coupé mais gaine intacte - récupération partielle en 6 à 12 mois), neurotmèse (transection complète - pas de récupération spontanée, nécessite une reconstruction).

Lésion du nerf laryngé supérieur (SLN-EB): le SLN-EB s'étend près du pôle supérieur de la thyroïde. Blessure: perte des hautes fréquences, voix « amincie ». Généralement remarqué par les chanteurs et les utilisateurs de voix aiguës.

Autres causes:

Irritation à l'intubation: pression de la sonde endotrachéale sur les cordes vocales; œdème et légers dommages localisés. Se résorbe généralement en 3 à 7 jours.

Œdème postopératoire: l'œdème tissulaire affecte de manière transitoire la fonction des cordes vocales. Peut durer 1 à 2 semaines.

Hématome postopératoire: prélèvement sanguin dans le lit opératoire comprimant le RLN. Drainage d'urgence requis - enrouement + gonflement du cou + dyspnée est un tableau urgent.

Laryngospasme/œdème réflexe: rare; enrouement passager sans lésion des cordes vocales.

Problème de voix préexistant: pathologie subclinique préopératoire des cordes vocales (polype, hémorragie) constatée après l'intervention chirurgicale. Une laryngoscopie flexible préopératoire est donc recommandée, en particulier chez les utilisateurs professionnels de la voix.

IONM est la référence en matière de chirurgie thyroïdienne moderne. Comment ça marche: une sonde endotrachéale spéciale avec des électrodes au niveau des cordes vocales + une sonde de stimulation portative utilisée par le chirurgien. Le chirurgien stimule le nerf et reçoit une réponse EMG – son et forme d’onde en temps réel.

Avantages: identification anatomique plus sûre des nerfs (en particulier avec des variantes), détection précoce des tractions nerveuses et des lésions thermiques, confirmation de l'intégrité nerveuse en fin d'intervention chirurgicale, prise de décision pour passer du côté controlatéral lors d'une thyroïdectomie par étapes.

Types d'IONM: IONM intermittente (stimulation non continue pilotée par sonde - la plus courante), IONM continue (électrode continue vagale - utilisée dans les cas avancés ou le goitre sous-sternal).

Ce que l'IONM ne fait pas: il n'élimine pas la lésion nerveuse (l'expérience du chirurgien reste cruciale), ne localise pas visuellement le nerf, ne modifie pas l'étendue oncologique de la chirurgie.

Lorsque le signal nerveux est perdu: le chirurgien change immédiatement de manœuvre: réduisant la traction, supprimant les sources thermiques, abaissant les réglages de cautérisation. If the signal returns surgery continues; sinon, la chirurgie controlatérale est reportée (pour éviter le cauchemar des blessures bilatérales RLN).

Impact de l'IONM: les méta-analyses montrent que le taux de blessures RLN est réduit d'environ 50 % (en particulier dans les cas à haut risque). La chirurgie endocrinienne moderne sans IONM est controversée. Pour la référence clinique connexe, voir page thyroïdectomie.

Évaluation de routine au premier jour: interrogez le patient sur la qualité de sa voix, faites-lui dire « aaa », vérifiez la parole simple. Un enrouement important déclenche une laryngoscopie flexible.

Laryngoscopie flexible: une procédure en cabinet de 5 minutes évaluant la mobilité des cordes vocales. Résultats: mobilité totale – nerf préservé; paralysie complète (position paramédiane) — blessure RLN; parésie partielle (mouvements réduits) – neuropraxie ou blessure partielle; immobilité bilatérale — blessure bilatérale (URGENCE — détresse respiratoire, peut nécessiter une trachéotomie).

Électromyographie laryngée (LEMG): pour les cas avancés ou l'évaluation pronostique. Donne un vrai pronostic sur l’innervation. Réalisé 4 à 6 mois postopératoire (phase aiguë difficile à interpréter).

Imagerie: échographie/TDM du cou en cas de suspicion d'hématome. La visualisation du chemin RLN est rarement nécessaire.

Mesures de la qualité de la voix: Voice Handicap Index (VHI), échelle GRBAS, analyse acoustique (jitter, shimmer, harmoniques). Important pour le suivi de thérapie vocale.

Risque d'aspiration: évaluation de la déglutition (FEES — évaluation endoscopique par fibre optique de la déglutition). Les patients paralysés RLN ont un risque d'aspiration de 20 à 30 %. Une intervention précoce (alimentation, posture, médialisation des injections si nécessaire) prévient la pneumonie par aspiration.

Parésie transitoire/cas légers: repos vocal (1-2 semaines), thérapie vocale (SLP), exercices vocaux doux. La plupart disparaissent en 3 à 6 mois.

Intervention précoce (3 à 6 mois): si la qualité de la voix est mauvaise ou si un risque d'aspiration existe, une médialisation précoce par injection est envisagée. Matériaux: gelfoam (temporaire, 4-6 semaines), acide hyaluronique (3-6 mois), hydroxylapatite de calcium (1-2 ans), graisse autologue (à long terme mais résorbable).

Médialisation par injection: anesthésie locale, en cabinet ou en court séjour. La corde vocale paralysée est ramenée vers la ligne médiane, permettant ainsi à la corde vocale saine de mieux se fermer. Résultat rapide (jours-semaines), réversible.

Traitement à long terme (au-delà de 6 mois — si le nerf ne récupère pas spontanément):

Thyroplastie de type 1 (laryngoplastie de médialisation): une fenêtre dans le cartilage thyroïde est ouverte et la corde vocale poussée médialement avec un bloc silastic ou un implant Gore-Tex. Sous anesthésie locale, réglage de la voix en temps réel. Une solution durable avec une excellente amélioration de la voix.

Adduction aryténoïde: associée à une thyroplastie pour fermer le défaut glottique postérieur. Ajouté dans les cas avancés.

Réinnervation laryngée: ansa cervicalis à anastomose RLN. Efficace mais les résultats apparaissent au bout de 6 à 12 mois. Souvent préféré chez les patients plus jeunes (capacité de régénération).

Paralysie bilatérale du RLN: la situation la plus difficile. Aigu: trachéotomie (permanente ou temporaire). Tardif: élargissement de la glotte (cordotomie postérieure, aryténoïdectomie) — voix légèrement pire mais voies respiratoires ouvertes. Des tentatives de réinnervation ont également été effectuées.

Thérapie vocale: fondamentale dans tous les cas – évaluation préopératoire, démarrage postopératoire précoce, adaptation. Séances hebdomadaires d'orthophonie pendant 12 à 16 semaines. Voir aussi : notre page sur la chirurgie thyroïdienne à Istanbul.