Détection précoce du cancer du larynx: enrouement, facteurs de risque et traitement

Le larynx est l'organe producteur de voix situé dans la partie antérieure du cou. Il est divisé en trois régions anatomiques: la supraglotte (au-dessus des cordes vocales — épiglotte, plis aryépiglottiques, ventricules, fausses cordes), la glotte (vraies cordes vocales et commissure antérieure/postérieure) et la sous-glotte (du bord inférieur de la moelle jusqu'au cartilage cricoïde).

Le drainage lymphatique diffère selon les trois régions. La glotte a des vaisseaux lymphatiques très clairsemés, de sorte que le cancer de la glotte à un stade précoce métastase rarement aux ganglions du cou – c'est la principale raison pour laquelle il a un si bon pronostic lorsqu'il est détecté tôt. La région supraglottique possède un riche réseau lymphatique; même les petites tumeurs présentent des métastases au cou dans 30 à 40 % des cas.

Le cancer sous-glottique est rare (moins de 5 % des cancers du larynx). Elle est plus agressive et généralement avancée au diagnostic car elle épargne la voix plus longtemps. Ces différences anatomiques déterminent directement le traitement et le pronostic. Voir aussi : notre programme de chirurgie du cancer de la tête et du cou.

Le tabagisme est le facteur étiologique dominant. Le risque est 10 à 15 fois plus élevé que celui d’un non-fumeur; avec une consommation excessive d’alcool concomitante, le risque est multiplié par 30 à 40. Après avoir arrêté de fumer, le risque diminue au fil des années, mais il faut 10 à 15 ans pour se rapprocher des niveaux d'un non-fumeur.

L'alcool seul est un facteur de risque mais moins puissant que le tabac. Le profil à risque le plus élevé est celui du gros buveur + gros fumeur – ce profil est plus souvent associé aux tumeurs supraglottiques. Les expositions professionnelles (amiante, poussières de ciment, formaldéhyde, chrome) ajoutent au risque.

L'association HPV dans le cancer du larynx n'est pas aussi forte que dans le cancer de l'oropharynx, mais elle est détectée dans de rares cas. Chez les jeunes patients atteints d’un cancer du larynx sans tabac ni consommation d’alcool, le VPH doit être envisagé. Il s’agit d’un domaine en évolution.

Le reflux laryngopharyngé et la laryngite chronique ne sont pas cancérigènes en soi mais peuvent entraîner des modifications précancéreuses. La papillomatose laryngée de type adulte et la dysplasie confirmée nécessitent une surveillance étroite.

Cancer glottique: un enrouement dépassant 3 semaines est le premier et presque le seul signe précoce. La voix devient progressivement plus grossière, avec une fatigue vocale et une perte intermittente. Les difficultés respiratoires et la dysphagie sont des signes tardifs.

Cancer supraglottique: sensation de « boule » à la déglutition, douleur à l'oreille référée via le nerf laryngé supérieur, le globus, hémoptysie et halitose (dans les cas avancés avec tissu nécrotique). L'enrouement apparaît tardivement.

Cancer sous-glottique: des difficultés respiratoires sont souvent le premier symptôme: à mesure que les voies respiratoires se rétrécissent, un stridor (surtout inspiratoire) apparaît. L'enrouement survient une fois que la tumeur atteint les cordons. Le diagnostic est généralement tardif.

Nœud cervical: certaines tumeurs supraglottiques se remarquent d'abord sous la forme d'une masse cervicale. Un ganglion lymphatique indolore, ferme, de ≥ 2 à 3 cm et à mobilité réduite, en particulier chez un fumeur de plus de 40 ans, nécessite un bilan. Dans de tels cas, la tête et le cou sont examinés à la recherche d'un site primaire.

La première étape est un examen ORL détaillé. La vidéolaryngoscopie (souple ou rigide) évalue la morphologie et la mobilité des cordes vocales. En cas de lésion suspecte, la stroboscopie montre le comportement des ondes muqueuses – un indice important sur la profondeur de l’invasion. La lumière blanche et l’imagerie à bande étroite (NBI) peuvent détecter une dysplasie de bas grade.

La palpation du cou et l'échographie évaluent la maladie ganglionnaire. Les ganglions suspects peuvent être échantillonnés par aspiration à l'aiguille fine. La tomodensitométrie du cou et/ou l'IRM avec contraste définissent l'extension locale. Scanner thoracique et, lorsque cela est indiqué, dépistage TEP-TDM des métastases pulmonaires et à distance.

Le diagnostic définitif repose sur la biopsie. Ceci est effectué par microlaryngoscopie sous anesthésie générale – inspection visuelle directe, cartographie des lésions et prélèvement de tissus adéquat. La pathologie revient dans 5 à 7 jours ouvrables; la plupart des lésions sont des carcinomes épidermoïdes.

Tous les résultats sont examinés dans un comité multidisciplinaire des tumeurs (ORL, radio-oncologie, oncologie médicale, radiologie, pathologie). La stadification TNM est effectuée et le plan de traitement est finalisé lors de cette réunion. Description étape par étape : page sur le cancer du larynx.

Le cancer glottique T1 (confiné à une seule corde, corde vocale mobile) a deux options principales: la cordectomie microchirurgicale transorale au laser (TLM) ou la radiothérapie seule. Les résultats oncologiques (contrôle local, guérison) sont similaires: contrôle local sur 5 ans 85-90 % avec l'un ou l'autre.

Avantages de la chirurgie: traitement en une seule séance, récupération rapide (2-3 semaines), évitement des effets tardifs des radiations (xérostomie, fibrose, dysfonctionnement thyroïdien, risque de seconde tumeur maligne). Inconvénient: dans certains cas, modification permanente de la voix (une cordectomie de profondeur comparable peut donner une voix plus mauvaise qu'une radiothérapie équivalente).

Avantages de la radiothérapie: pas d'anesthésie, qualité de la voix souvent légèrement mieux préservée qu'après chirurgie (l'écart se creuse en cas de type III ou de cordectomie plus profonde). Inconvénients: cure de 6 semaines, effets tardifs, pas de ré-irradiation en cas d'apparition d'une seconde primaire.

T2 (altération de la mobilité ou de l'extension du cordon) nécessite des options de laryngectomie partielle (supraglottique, hémilaryngectomie) ou de chimioradiothérapie. Les lésions T3-T4 sont évoquées dans le cadre de protocoles de préservation d'organes (cisplatine + radiothérapie) ou de laryngectomie totale.

Dans les cancers du larynx T3 et T4, le traitement se divise en deux voies: la préservation des organes (chimioradiothérapie concomitante, généralement à base de cisplatine) ou la chirurgie (laryngectomie totale) avec radiothérapie adjuvante si indiquée. La décision repose sur le comité des tumeurs: volume tumoral, invasion du cartilage, état de performance, réserve réno-auditive.

Après une laryngectomie totale, il reste une trachéostome permanent – ​​la respiration se fait par la stomie. Trois options principales pour la voix: prothèse de ponction trachéo-œsophagienne (TEP) — ​​son le plus courant et le plus naturel; électrolarynx; discours œsophagien. La rééducation pulmonaire (filtres HME) est essentielle à la qualité de vie.

Le protocole de préservation des organes est le cisplatine (100 mg/m² jours 22/01/43) + radiothérapie 70 Gy. Chez les patients âgés ou inaptes au cisplatine, cetuximab + radiothérapie est une alternative. Après le traitement, 30 à 40 % conservent la pleine voix; la déglutition à long terme peut en souffrir. La chirurgie de sauvetage (laryngectomie totale pour maladie résiduelle) doit être planifiée à l’avance.

La survie suit de près l’étape. Dans le cancer glottique T1, la survie à 5 ans dépasse 90 %. T2 75-85%, T3 50-65%, T4 30-50%. Les cancers supraglottiques au même stade ont un pronostic un peu moins bon en raison d'une atteinte ganglionnaire plus élevée.

Suivi standard: tous les 1 à 3 mois pendant les 2 premières années, tous les 4 à 6 mois les années 3 à 5, puis annuellement. Chaque visite comprend un examen ORL complet et une vidéolaryngoscopie. Échographie annuelle du cou, imagerie thoracique annuelle (TDM ou TDM pulmonaire à faible dose pour dépister les secondes primaires). La fonction thyroïdienne est vérifiée chaque année chez les patients irradiés.

L’arrêt du tabac réduit à la fois le risque de récidive et le risque de deuxième cancer primitif. Sans arrêt, le risque à 5 ans d'une deuxième primaire dans le même site ou dans un autre site de la tête et du cou peut être de 15 à 25 %. Le soutien à l’abandon (substitut nicotinique, varénicline, conseils comportementaux) fait partie intégrante du traitement – ​​aussi important que l’intervention oncologique. Voir aussi : notre comité multidisciplinaire des tumeurs.