HPV et cancer tête-cou: un nouveau facteur de risque, un nouveau profil patient

Le cancer de la tête et du cou était historiquement lié au tabagisme et à l’alcool – le profil des patients était les hommes plus âgés ayant de longs antécédents de tabagisme. Les 20 dernières années ont été marquées par un changement radical: le cancer de l’oropharynx (amygdales et base de la langue) positif au VPH a rapidement augmenté, en particulier dans les pays développés. Aux États-Unis et en Europe occidentale, 70 à 80 % des nouveaux cas de cancer de la tête et du cou sont positifs au VPH. En Turquie, le taux est plus faible (~ 30 à 40 %) mais augmente rapidement.

Cause: changements de comportement sexuel. Le sexe oral est devenu plus courant (nette augmentation dans la société depuis les années 1980); La transmission du VPH de la muqueuse génitale à la muqueuse buccale a augmenté. Le VPH est connu sous le nom de « virus du cancer du col de l'utérus »; le même virus provoque le cancer de la muqueuse buccale et de la gorge.

Cela redéfinit l’épidémiologie du cancer de la tête et du cou. Le profil classique — tabagisme, alcool, 60+, M:F 4:1 — existe toujours, mais un nouveau profil l'a rejoint: HPV positif, 40-60, non-fumeur, buveur léger, antécédents de relations sexuelles orales, homme (4:1 vs femme). Deux maladies différentes sous un même nom. Voir aussi : notre programme de chirurgie du cancer de la tête et du cou.

Le VPH est un virus à ADN comptant plus de 200 types. La plupart présentent un « faible risque » (causent des verrues, pas le cancer); 14 types sont « à haut risque » (HPV-16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 etc.). Le type 16 est responsable de 85 à 90 % des cancers de la tête et du cou positifs au VPH. Le type 18 est moins mais toujours important.

Transmission: 1) Sexe oral (la voie principale) — le VPH génital d'un partenaire est transporté jusqu'à la muqueuse buccale. 2) Rapports sexuels – les infections vaginales/anales atteignent parfois la flore buccale. 3) De la mère au bébé lors de l'accouchement (rare — papillomatose laryngée de l'enfant). 4) Contact cutané pour certains types (pas les types de cancer oropharyngé).

L’infection au VPH n’est pas un cancer. 80 % des personnes sexuellement actives auront au moins une infection au VPH; dans 90 % des cas, le système immunitaire l'élimine en 1 à 2 ans. Seulement 5 à 10 % des personnes souffrent d’une infection persistante suffisamment longtemps (10 à 20 ans) pour provoquer le développement d’un cancer.

Personnes à risque: les hommes ayant de nombreux partenaires sexuels (en particulier plus de 6 partenaires sexuels oraux), les partenaires de personnes atteintes d'un cancer du col de l'utérus, les immunodéprimés (VIH, greffe, traitement immunosuppresseur), les fumeurs (le tabagisme altère l'élimination du VPH, prolongeant l'infection persistante).

Le signe classique d’un cancer de l’oropharynx HPV positif: une masse cervicale indolore et élargie d’un côté. C'est le premier signe dans la plupart des cas (70 %). Le patient ne remarque généralement pas la tumeur primitive (amygdale ou base de la langue) car elle ne provoque pas de douleur, de saignement ou de difficulté à avaler au début.

C’est là la racine du « problème du diagnostic tardif ». Le patient ignore la grosseur du cou pendant 1 à 2 mois (« doit être une glande enflée »), puis consulte un médecin de famille, qui essaie des antibiotiques (en pensant à une infection des ganglions lymphatiques); après 2 à 4 semaines sans rétrécissement, référence en ORL. Total: 2-3 mois — diagnostic retardé.

Autres signes (plus avancés): 1) Maux de gorge (unilatéraux, persistants), 2) Douleurs à la déglutition (odynophagie), 3) Douleurs d'oreille unilatérales (douleur référée - provenant d'une tumeur amygdalienne), 4) Plénitude de la gorge, 5) Modification de la voix (enrouement généralement tardif), 6) Perte de poids, 7) Trismus (difficulté à ouvrir la bouche - tumeur s'étendant aux muscles masticateurs).

Diagnostic: Examen ORL + endoscopie nasale (amygdale postérieure, base de langue); biopsie d'une lésion suspecte + échographie/TDM du cou et test HPV (immunohistochimie p16 et/ou test HPV-ADN). Le statut HPV est essentiel pour le choix du traitement et le pronostic.

La caractéristique la plus frappante des cancers HPV-positifs: le pronostic est considérablement meilleur que celui des cancers HPV-négatifs. Au même stade, la survie à 5 ans positive au VPH est de 80 à 90 %; HPV négatif 50 à 60 %. Une observation marquante en oncologie de la tête et du cou.

Raison: les tumeurs HPV-positives sont génétiquement « plus propres » – moins de mutations supplémentaires, elles répondent donc mieux aux traitements. La radiothérapie est particulièrement efficace; dans certains cas, la radiothérapie seule (sans chirurgie) suffit. La chimiothérapie a également un bon effet.

C'est pour cette raison que l'American Joint Committee on Cancer (AJCC) a modifié le système de classification de la tête et du cou en 2017: les cas positifs au VPH utilisent un tableau de stade différent. La même taille de tumeur est un stade inférieur avec un meilleur pronostic en cas de maladie HPV positive.

Les options de traitement sont plus « flexibles » pour les HPV positifs: 1) Chirurgie + radiothérapie (classique), 2) Radiothérapie + chimiothérapie (épargne des organes), 3) Radiothérapie seule (cas précoces sélectionnés). 4) Essais de « désescalade » – traitement moins intense avec le même résultat. Cela améliore grandement la qualité de vie (parole, déglutition, nutrition préservée). Description étape par étape : détails sur le cancer de l'oropharynx.

Le vaccin contre le VPH (Gardasil 9) est l'outil le plus puissant pour la prévention du cancer de la tête et du cou. Il couvre 9 types de VPH à haut risque (16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 + 6 et 11 à faible risque de verrues). Le vaccin produit des anticorps qui bloquent l’entrée du virus dans les cellules.

Quand vacciner: idéalement de 9 à 13 ans, avant l'activité sexuelle (pas encore d'exposition au VPH). A cet âge 2 doses suffisent. De 14 à 26 — 3 doses; même en cas d'activité sexuelle active, le vaccin protège toujours contre des types non encore rencontrés.

Les hommes doivent-ils également être vaccinés? Oui! En Turquie, le vaccin était initialement recommandé uniquement pour les filles (cancer du col de l'utérus), mais le cancer de la tête et du cou HPV positif est plus fréquent chez les hommes, les garçons sont donc désormais la norme. L'OMS, le CDC américain et le ministère turc de la Santé le recommandent quel que soit le sexe.

Vaccination des adultes: 27-45 chez les individus sélectionnés (en particulier ceux ayant un nouveau partenaire sexuel, groupe à haut risque). Mais la vaccination des adultes est moins efficace que la vaccination des enfants.

Dépistage: le dépistage de routine comme le Pap pour le cancer du col de l'utérus n'existe pas encore pour le cancer de la tête et du cou à HPV. Méthodes de recherche: test oral ADN-HPV (salive), test sanguin (ADN-HPV circulant). Pas encore approuvé pour une utilisation clinique.

En Turquie, le taux de cancers de la tête et du cou positifs au VPH (~ 30 à 40 %) est inférieur à celui des pays occidentaux mais augmente rapidement. Raisons: 1) Changement de comportement sexuel (la jeune génération imitant les modèles occidentaux), 2) Couverture vaccinale relativement faible (la Turquie a ajouté le vaccin à son programme national en 2022; pas encore répandu), 3) Les taux de tabagisme restent élevés (le profil classique du cancer de la tête et du cou persiste – les deux facteurs augmentent en parallèle).

Test HPV en Turquie: l'immunohistochimie p16 est disponible dans tous les laboratoires de pathologie des grandes villes. Les tests ADN-VPH (PCR) sont effectués dans des centres sélectionnés. Abordable, résultats en 1 à 2 semaines.

Pour les patients internationaux: le traitement du cancer de la tête et du cou en Turquie répond à des normes élevées. Les hôpitaux universitaires universitaires (Cerrahpaşa, Faculté de médecine d'Istanbul, Hacettepe, Marmara) et les hôpitaux privés accrédités JCI (Acıbadem, Memorial, Florence Nightingale) traitent les cas positifs au VPH avec des protocoles modernes.

Le coût du traitement en Turquie est de 50 à 70 % inférieur à celui des pays occidentaux, ce qui stimule le flux international de patients en oncologie. Certains patients internationaux viennent en Turquie parce que les délais d'attente dans leur pays sont longs (NHS, Allemagne, Italie) ou que les coûts sont très élevés (États-Unis).

Après un traitement du cancer de la tête et du cou positif au VPH, la qualité de vie est généralement meilleure qu'après un traitement du cancer de la tête et du cou négatif au VPH. Raison: les tumeurs répondent bien à une thérapie de préservation des organes (lorsque la chirurgie n'est pas nécessaire, la parole, la déglutition et la nutrition sont préservées) et une détection à un stade précoce est plus probable.

Période post-traitement: suivi rapproché de la première année (examen trimestriel + imagerie), puis semestriel pendant les années 2 à 5, puis annuel. Le risque de récidive est plus élevé au cours des 2-3 premières années et diminue.

Rééducation de la parole et de la déglutition: un orthophoniste et un nutritionniste apportent un soutien important. Ceux-ci doivent être standard pendant et après le traitement. Les principaux hôpitaux universitaires et centres d’oncologie turcs en font partie.

Accompagnement psychologique: un diagnostic de cancer est traumatisant; en cas de cancer HPV positif, il peut y avoir une culpabilité supplémentaire à propos du « virus sexuellement transmissible ». Le soutien psychologique/psychiatrique est important: le fait d'être porteur du VPH n'est pas répréhensible, c'est une question de biologie; la plupart des personnes sexuellement actives sont exposées au VPH.

Risque partenaire: le partenaire du patient court-il un risque supplémentaire? Aucun risque direct (la transmission du VPH date d'avant; si le partenaire n'est pas vacciné et a une infection active au VPH, un dépistage supplémentaire peut être envisagé). En pratique: le dépistage du cancer du col de l'utérus (pour les partenaires féminines) se poursuit s'il est déjà en place. Voir aussi : notre comité multidisciplinaire des tumeurs.