Prise en charge de l'épistaxis (saignement de nez): premiers gestes et traitement ORL

La muqueuse nasale est l’une des structures les plus richement vascularisées de la tête et du cou – pour humidifier et réchauffer l’air inspiré. Cette riche réserve de sang comporte également un risque de saignement.

Sur le septum antéro-inférieur, quatre artères (ethmoïdale antérieure, ethmoïdale postérieure, labiale supérieure, grand palatin) s'anastomosent dans le plexus de Kiesselbach (aire de Little). 90 % des épistaxis adultes et presque toutes les épistaxis pédiatriques surviennent ici. La muqueuse est fine, les vaisseaux superficiels, vulnérables aux traumatismes digitaux ou à l'air sec.

Les saignements postérieurs proviennent généralement de la branche septale postérieure de l'artère sphénopalatine ou des cornets. Le sang coule vers la bouche et la gorge plutôt que vers les narines – plus difficile à localiser et le patient peut l'avaler.

Chez les patients âgés, la sclérose des parois vasculaires (athérosclérose) et l'hypertension sont à l'origine de la plupart des cas; les médicaments anticoagulants/antiplaquettaires (warfarine, AOD, aspirine, clopidogrel) augmentent à la fois la fréquence et la gravité. Voir aussi : nos services ORL généraux.

Saignement antérieur: le sang sort principalement des narines. Le patient peut généralement identifier le côté affecté. La rhinoscopie antérieure montre un saignement actif ou un caillot. Il s'arrête facilement avec une pression correcte.

Saignement postérieur: le sang circule directement dans la bouche et la gorge; une quantité importante de sang est crachée ou avalée. Peu ou pas du tout par les narines. Le sang avalé peut provoquer des nausées ou des vomissements liés au marc de café. La pression ne l’arrête pas; pas de point de saignement antérieur.

Facteurs de risque favorisant l'hémorragie postérieure: personne âgée (> 60 ans), hypertension non contrôlée, utilisation d'anticoagulants/antiplaquettaires, diabète mal contrôlé, chimiothérapie en cours, antécédents d'hémorragie majeure, antécédents de chirurgie septale.

Diagnostic plus approfondi: après avoir éliminé le sang antérieur, une nasopharyngoscopie flexible évalue le nez postérieur; un pack postérieur ou un ballon peut être nécessaire.

1. Restez calme. La panique augmente la tension artérielle; prenez des respirations lentes et profondes.

2. Asseyez-vous droit, penchez légèrement la tête vers l’avant. NE JAMAIS vous pencher en arrière – cela envoie du sang dans la gorge jusqu’à l’estomac; des nausées/vomissements et des aspirations s'ensuivent.

3. Pincez fermement la partie cartilagineuse molle du nez (PAS le pont osseux) entre le pouce et l’index. Respirez par la bouche.

4. Maintenez une pression ININTERROMPUE pendant au moins 10 à 15 minutes. Relâcher pour vérifier prolonge le saignement. Utilisez une montre ou une minuterie: le temps semble beaucoup plus long qu’il ne l’est.

5. Appliquez une compresse froide (un sac de glace enveloppé dans une serviette) sur l’arête nasale ou la joue – une vasoconstriction réflexe aide.

6. Si disponible, oxymétazoline (Afrin, Otrivin) 2 pulvérisations dans chaque narine; ou imbibez du coton et placez-le du côté qui saigne. Le vasoconstricteur accélère l'hémostase.

7. Après 15 minutes, relâchez lentement la pression. Si le saignement s'est arrêté, ne vous mouchez pas, ne vous penchez pas, ne soulevez pas d'objets lourds et ne prenez pas de douches chaudes pendant 6 à 12 heures.

8. Si le saignement recommence, répétez la pression pendant 15 minutes supplémentaires.

9. Rendez-vous aux urgences si: le saignement ne s'arrête pas après 20 à 30 minutes de pression correcte, de grosses bouchées de sang, des récidives fréquentes sur un mois, un traitement anticoagulant, des étourdissements/faiblesse/palpitations, un saignement lié à un traumatisme, des ecchymoses périorbitaires ou un changement de vision. Des informations plus complètes se trouvent sur page de déviation du septum.

Stabilisation du patient: signes vitaux, état hémodynamique, contrôle de la pression artérielle (l'urgence hypertensive entretient le saignement). Hémoglobine/hématocrite, panel de coagulation (PT/INR, aPTT), taux d'anticoagulants, numération plaquettaire. Dans les cas graves, accès IV et réanimation liquidienne, produits sanguins si nécessaire.

Gestion de l'anticoagulation: suspension temporaire jusqu'à l'arrêt du saignement – pour la warfarine, la vitamine K et éventuellement le PCC ou le FFP; pour les AOD, agents d'inversion spécifiques (idarucizumab pour le dabigatran; andexanet alfa pour les inhibiteurs de Xa). Décisions en collaboration avec la cardiologie.

Localisation du saignement antérieur: décongestionnant topique + anesthésique (lidocaïne + adrénaline) suivi d'un spéculum et d'une endoscopie.

Cautère chimique: bâton de nitrate d'argent appliqué sur le point de saignement pendant 5 à 10 secondes; éviter l'étalement et l'application simultanée bilatérale (risque de perforation).

Électrocautérisation: la cautérisation bipolaire est plus sûre (lésions tissulaires plus contrôlées). Efficace pour les saignements septaux antérieurs.

Pack nasal antérieur: en cas d'échec du cautère, un pack non résorbable (Merocel, Rapid Rhino - de type ballon) est placé; parti 24 à 48 heures; antibiotique prophylactique (risque de choc toxique).

Saignement postérieur: ballonnet postérieur (cathéter de Foley ou pack postérieur à double ballonnet) inséré. Le patient est admis — risque d'apnée (réflexe vagal), effets secondaires cardiaques, une surveillance de l'hypoxie est indispensable.

Ligature endoscopique de l'artère sphénopalatine (SPA-L): en cas d'échec ou de mauvaise tolérance du ballonnet postérieur, de clippage endoscopique ou de coagulation bipolaire. Taux de réussite >95%. Plus sûr que l’embolisation et raccourcit l’hospitalisation.

Causes locales: sécheresse des muqueuses (hiver, climatisation, chauffage), traumatisme digital (surtout chez l'enfant), rhinite allergique, sinusite chronique, déviation septale, perforation septale, pulvérisation intranasale mal appliquée de corticoïdes (vers la cloison), consommation de cocaïne ou de drogues intranasales, tumeurs (angiofibrome nasopharyngé juvénile chez l'adolescent, carcinome épidermoïde chez la personne âgée — un saignement unilatéral persistant est un signe d'alerte).

Causes systémiques: hypertension, anticoagulant/antiplaquettaire, coagulopathie (maladie de von Willebrand, hémophilie, thrombocytopénie), insuffisance hépatique, insuffisance rénale, alcoolisme, chimiothérapie, télangiectasie hémorragique héréditaire (THH — syndrome d'Osler-Weber-Rendu).

Prévention: humidifier (surtout en hiver, environnements climatisés), pulvérisation de solution saline 2 à 4 fois par jour, fine couche de vaseline ou de gel salin à l'intérieur des narines, éviter les traumatismes numériques (éduquer les enfants), bon contrôle de la tension artérielle, surveiller le niveau d'anticoagulant (plage cible de l'INR), traiter la rhinite allergique, enseigner la bonne technique de pulvérisation d'INCS (vers la paroi latérale).

HHT (télangiectasie hémorragique héréditaire): syndrome de télangiectasie autosomique dominante. Épistaxis récurrents (débutant souvent à l'adolescence), hémorragies gastro-intestinales, télangiectasies cutanéo-muqueuses, MAV pulmonaires et cérébrales. Conseil génétique en cas de suspicion. Traitement: embolisation vasculaire, laser (Nd:YAG, KTP), septodermoplastie, en dernier recours procédure de Young (fermeture des narines). Voir aussi : nos services ORL à Istanbul.