Cancer de la lèvre: signes précoces, chéilite actinique et traitement chirurgical

Le cancer des lèvres représente 20 à 30 % de tous les cancers de la tête et du cou et 5 à 10 % de tous les cancers de la peau. L'incidence est plus élevée dans les pays ensoleillés (y compris la Turquie); plus fréquente dans les populations agricoles/pêcheuses. Incidence annuelle de 1 à 15 pour 100 000 (en fonction de la géographie et de l'origine ethnique).

Localisation: 88-95 % lèvre inférieure, 3-7 % lèvre supérieure, 2-3 % commissure. Les UV affectent davantage la lèvre inférieure (lèvre supérieure ombragée par le nez).

Histologie: > 90 % de carcinome épidermoïde (CSC). Autres: carcinome basocellulaire (CBC — plus fréquent sur la lèvre supérieure), mélanome (rare, à la transition vermillon ou cutanée, agressif), carcinome mineur des glandes salivaires.

Facteurs de risque: Exposition au soleil (UV) – facteur le plus important, en particulier les UVB. Exposition extérieure cumulée (pêcheurs, agriculteurs, ouvriers du bâtiment, postiers, vendeurs ambulants). Peau claire, yeux bleus/verts, cheveux clairs (Fitzpatrick I-II) prédisposent. Tabagisme — facteur de risque indépendant; la zone de contact sur la lèvre inférieure est particulièrement vulnérable. La pipe et la pipe à eau comportent un risque plus élevé que les cigarettes. Alcool – en synergie avec le tabagisme. Traumatisme chronique (prothèse mal ajustée, dent cassée, occlusion inadéquate). HPV (en particulier HPV-16) — cas rares sur la lèvre supérieure. Immunosuppression (greffe d'organe, greffe de moelle osseuse, VIH). Autres: maladies génétiques rares comme le xeroderma pigmentosum, le syndrome du naevus dysplasique.

Sexe et âge: 10: 1 entre hommes et femmes – la prédominance masculine reflète une augmentation du tabagisme et du travail à l’extérieur. Incidence maximale entre 50 et 70 ans. L'incidence féminine est en hausse (changements dans les habitudes de tabagisme et les loisirs de plein air). Voir aussi : notre programme de chirurgie du cancer de la tête et du cou.

Chéilite actinique (AC) – dommages cumulatifs à l’épithélium vermillon de la lèvre inférieure et au stroma sous-épithélial dus à une exposition chronique aux UV. La plupart des cas de cancer des lèvres ont une AC sous-jacente; risque de transformation estimé entre 0,5 et 10 % (en fonction du degré d'atypie épithéliale).

Aspect clinique: sécheresse, plaques blanchâtres (type leucoplasie), érosions rouges (érythroplasie), croûtes, fissures, bordure vermillon floue, zones d'hypertrophie ou d'atrophie. Habituellement diffus sur la lèvre inférieure.

Histologie: kératose épithéliale, parakératose, kératinocytes atypiques (dysplasie légère → modérée → sévère), amincissement de la membrane basale, élastose solaire dermique.

Diagnostic: clinique + biopsie. Plusieurs biopsies à l'emporte-pièce provenant de zones suspectes. Précoce: dysplasie non invasive; avancé: carcinome in situ (CIS) ou CSC invasif.

Traitement: comme l'ensemble du champ est endommagé par le soleil, la "cancérisation du champ" - le traitement des lésions locales à lui seul est inadéquat; un traitement complet des lèvres est nécessaire. Possibilités:

1. Topique: crème au 5-fluorouracile (5-FU), imiquimod, diclofénac. Appliqué pendant 2 à 4 semaines; efficace lors d’une inflammation/érosion. Bon pour les cas légers à modérés.

2. Thérapie photodynamique (PDT): photosensibilisant topique (ALA ou MAL) suivi de lumière rouge. Efficace et esthétique.

3. Ablation au laser: élimination épithéliale superficielle au laser Er:YAG ou CO2. Efficace pour les cas graves.

4. Vermilionectomie: ablation chirurgicale de la totalité de l'épithélium vermillon avec reconstruction par lambeau d'avancement muqueux. L’étalon-or pour l’AC diffuse et le carcinome in situ; définitive.

Prévention: même après un traitement sur le terrain, une nouvelle exposition aux UV provoque des récidives – protection solaire à vie (baume à lèvres à haut SPF, chapeau à larges bords).

Signes cliniques précoces: plaie non cicatrisante, fissure, croûte, plaque blanche/rouge, zone sensible, induration. Maladie avancée: ulcère destructeur, saignement, invasion des tissus environnants (os, muqueuse, peau), masse croissante. Résultats des ganglions lymphatiques: sous-mentonnier ipsilatéral (ligne médiane de la lèvre inférieure), sous-maxillaire (lèvre inférieure latérale). La lèvre supérieure se draine vers les ganglions parotidiens et pré-auriculaires.

Diagnostic: anamnèse détaillée (durée, saignement, douleur, extension, tabagisme, exposition solaire), examen complet de la tête et du cou (inspection et palpation de la lèvre supérieure et inférieure — bords irréguliers, induration, ulcère; palpation systématique des ganglions cervicaux bilatéraux). Biopsie à l'emporte-pièce de la lésion suspecte (3-4 mm, diagnostic définitif) ou biopsie excisionnelle large pour les petites lésions.

Imagerie: non systématique pour les lésions superficielles < 2 cm. > 2 cm, invasion clinique, suspicion d'atteinte osseuse ou découverte de ganglions – tomodensitométrie ou IRM du cou (IRM meilleure pour les tissus mous et les os). TEP-CT en cas de suspicion de métastase à distance.

Mise en scène (AJCC 8e édition — TNM):

T1: tumeur ≤2 cm et profondeur ≤5 mm; T2: 2-4 cm ou profondeur 5-10 mm; T3: >4 cm ou profondeur >10 mm; T4a: envahissement de l'os, du nerf alvéolaire inférieur, du plancher buccal ou de la peau du visage; T4b: espace masticateur, plaques ptérygoïdiennes ou base du crâne.

N: ganglions lymphatiques régionaux. N0: aucun; N1: simple ipsilatéral ≤ 3 cm; N2a: simple homolatéral de 3 à 6 cm; N2b: multiple ipsilatéral ≤ 6 cm; N2c: bilatérale ou controlatérale; N3: >6 cm. L’extension extraganglionnaire est un facteur pronostique supplémentaire (N3b).

M: métastases à distance (poumon, os, foie – cas rares et avancés).

Stade clinique: I (T1N0), II (T2N0), III (T3N0 ou N1 tout T), IV (T4 tout N, ou N2-3 tout T, ou M1). Pour la référence clinique connexe, voir page sur le cancer de la cavité buccale.

La résection chirurgicale est le pilier du traitement du cancer des lèvres. Objectif: résection en bloc avec marges négatives (≥5 mm). La reconstruction dépend de la taille du défaut:

Petite (<1/3 de la lèvre): fermeture primaire (incision V ou W).

Moyen (1/3-2/3 de lèvre): lambeaux locaux (Abbe, Estlander, Karapandzic). Karapandzic préserve le vermillon et est très réussi sur la lèvre inférieure.

Grand (> 2/3 de la lèvre): grands lambeaux (Bernard, Webster, nasogénien), transfert de tissus libres (avant-bras radial, cuisse antérolatérale).

Dissection du cou: observation d'une petite lésion T1N0; dissection élective du cou (niveaux I-III) pour les lésions avancées et volumineuses T2-T3 ou la profondeur de la tumeur > 4 mm. Dissection thérapeutique sélective du cou (niveaux I-V ou radical modifié) pour les cas N+.

Radiothérapie (RT): alternative chirurgicale ou adjuvant. La RT curative est une option dans les cas esthétiquement sensibles (commissure préservant les lésions importantes). RT adjuvante: marges rapprochées ou positives, extension ganglionnaire extracapsulaire, invasion périneurale, invasion lymphovasculaire, T3-T4, ganglions positifs multiples. Dose totale de 50 à 66 Gy sur 5 à 7 semaines.

Chimioradiothérapie (CRT): en cas de maladie avancée (avancé locorégional, extension extracapsulaire, marge positive) adjuvant à base de platine (cisplatine 100 mg/m² toutes les 3 semaines ou hebdomadaire) avec RT. Individualisé par l’aptitude médicale.

Immunothérapie: inhibiteurs de PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) pour les maladies récurrentes/métastatiques. Essais cliniques en cours.

Réopération et récidive: récidive locale généralement dans un délai de 1 à 2 ans; un suivi annuel est essentiel. La récidive est gérée de manière multidisciplinaire par le comité des tumeurs.

Survie: 5 ans au total – Stade I 90-95 %, Stade II 80-90 %, Stade III 50-65 %, Stade IV 30-40 %. Le cancer des lèvres à un stade précoce présente l’un des meilleurs pronostics parmi les cancers de la tête et du cou.

Facteurs de mauvais pronostic: stade T avancé (> 4 cm ou > 10 mm de profondeur), positivité ganglionnaire (surtout en extension extraganglionnaire), envahissement périneural, envahissement lymphovasculaire, marge chirurgicale inadéquate, mauvaise différenciation, immunosuppression, lèvre supérieure (extension parotide), mauvaise observance du traitement.

Suivi rapproché: les 2 premières années tous les 3 mois pour l'examen de la tête et du cou (période de récidive maximale). Années 3 à 5 tous les 6 mois. Après 5 ans chaque année. Dépister les récidives locales, régionales (cou) et à distance et les seconds cancers primitifs (notamment tête/cou et peau).

Suivi par imagerie: individualisé — en cas de risque élevé (T3-T4, N+, éléments indésirables) TDM ou IRM tous les 6 mois pendant les 2 premières années; risque standard chaque année ou en fonction des symptômes.

Risque de deuxième cancer: 10 à 15 % des patients atteints d'un cancer des lèvres développent un deuxième cancer primitif dans les 5 ans (peau – visage, oreilles, tête et cou – cavité buccale, larynx, pharynx). Examen cutané annuel et dépistage tête/cou.

Prévention: tout au long de la vie.

Protection solaire: baume à lèvres SPF 30+ (à réappliquer toutes les 2 heures), chapeau à larges bords (surtout 10h-16h), privilégier l'ombre en extérieur, limiter l'exposition les jours de forte exposition aux UV.

Arrêt du tabac: en particulier chez les patients atteints d'un cancer des lèvres diagnostiqué. L'arrêt améliore les résultats du traitement et réduit la récidive de tous les cancers de la tête et du cou.

Modération alcoolique: le risque synergique avec le tabagisme est élevé.

Examen régulier des lèvres et de la tête/du cou: tous les travailleurs extérieurs de plus de 40 ans, les fumeurs actuels et anciens doivent subir un examen ORL ou chirurgical de la tête et du cou chaque année. Les patients atteints de chéilite actinique traitée ont été suivis tous les 3 à 6 mois.

Réparation de prothèses mal ajustées ou de dents cassées: réduit le risque de traumatisme mécanique chronique. Voir aussi : notre comité multidisciplinaire des tumeurs.