Traitement des polypes nasaux: symptômes, traitement médical et chirurgie FESS

Les polypes nasaux sont des masses œdémateuses, gélatineuses, gris-rose pâle, apparaissant sur la muqueuse nasosinusienne chroniquement enflammée. Ils proviennent généralement du méat moyen – à la sortie du sinus ethmoïdal – et remplissent progressivement la cavité nasale. Histologiquement: stroma œdémateux, épaississement de la membrane basale et (dans les populations occidentales) infiltration dense d'éosinophiles.

Le mécanisme est complexe et fait l’objet de recherches actives. L’inflammation de type 2 (T2) – provoquée par l’IL-4, l’IL-5, l’IL-13 – domine la plupart des cas. Ceci explique l'association fréquente avec l'asthme atopique, la rhinite allergique et la dermatite atopique. La protéine basique majeure (MBP) dérivée des éosinophiles et les médiateurs associés endommagent l'épithélium et perpétuent la chronicité.

Cliniquement, les polypes nasaux définissent l'un des deux principaux phénotypes de rhinosinusite chronique: avec polypes (CRSwNP) et sans polypes (CRSsNP). EPOS 2020 fait de cette distinction la base du traitement. Le CRSwNP touche 1 à 4 % de la population générale, les hommes deux fois plus souvent que les femmes, le plus souvent entre 40 et 60 ans. Voir aussi : nos services ORL généraux.

Symptômes cardinaux: obstruction nasale bilatérale persistante (respiration buccale, ronflement), perte de l'odorat (hypo- ou anosmie) — importante dans 70 à 80 %, écoulement postnasal, douleur ou pression faciale, infections récurrentes des sinus. Pour la plupart des patients, la perte d’odorat est le symptôme le plus limitant la qualité de vie et la principale cible du traitement.

Des antécédents d'asthme, de rhinite allergique, d'intolérance à l'aspirine/AINS (AERD — triade de Samter classiquement) ou de dermatite atopique doivent être recherchés. Dans l'AERD, les polypes sont plus agressifs et la récidive post-chirurgicale atteint 50 à 70 %.

Examen: la rhinoscopie antérieure peut montrer des masses polypoïdes mobiles pâles au niveau du méat moyen. L'endoscopie nasale flexible est la norme: la stadification des polypes (Lund-Kennedy 0-2), l'étendue et l'état de la muqueuse sont documentés. La tomodensitométrie des sinus (coupe mince coronale du sinus paranasal) révèle une opacification, un état de complexe ostio-méatal et des anomalies osseuses; Lund-Mackay (0-24) est utilisé pour la planification chirurgicale.

Diagnostic différentiel: une masse polypoïde unilatérale fait craindre une malignité (papillome inversé, carcinome épidermoïde, lymphome), un polype antrochoanal, une mucocèle ou une boule fongique; la biopsie est obligatoire en cas de lésions unilatérales. Les polypes bilatéraux chez un enfant imposent un bilan de mucoviscidose.

Bilan complémentaire: IgE totales, taux d'éosinophiles périphériques, tests d'allergie (piqûre cutanée ou IgE spécifiques), spirométrie pour le contrôle de l'asthme. Les tests de provocation à l'aspirine orale en cas de suspicion d'AERD sont controversés mais effectués dans des cas sélectionnés par des allergologues.

Corticostéroïde topique intranasal (INCS): la pierre angulaire. Le furoate de mométasone (200 à 400 mcg/jour), le furoate de fluticasone (110 mcg/jour) et les sprays de budésonide sont standards. La faible biodisponibilité maintient les effets secondaires systémiques négligeables. Au moins 12 semaines d'utilisation régulière – ne vous attendez pas à une réponse dès la première semaine. Une technique d'application correcte (tête légèrement en avant, pulvérisation dirigée vers la paroi nasale latérale et non vers la cloison) est essentielle; la plupart des échecs apparents sont liés à la technique.

Irrigation saline à grand volume (pot neti, flacon souple): 240 ml de solution isotonique ou légèrement hypertonique une à deux fois par jour. Améliore la clairance mucociliaire, élimine les croûtes et les médiateurs. Effectué avant la pulvérisation INCS pour une meilleure pénétration. L'irrigation additionnée de budésonide (1 mg par rinçage) est efficace hors AMM dans les cas difficiles.

Corticothérapie orale courte: prednisolone ou méthylprednisolone 0,5-1 mg/kg/jour pendant 5-14 jours, puis diminution rapide. Rétrécissement rapide des polypes et récupération de l'odeur — utilisé en préopératoire pour « rétrécir » les polypes ou pendant la poussée. Limité à 1 à 2 cours par an; la toxicité systémique à long terme des stéroïdes (diabète, ostéoporose, hypertension, cataracte, suppression surrénalienne) est inacceptable.

Antihistaminiques et antagonistes des récepteurs des leucotriènes: lorsqu'une rhinite allergique importante ou une AERD coexiste, le montélukast 10 mg/jour ajoute un bénéfice. Les antibiotiques ne sont pas courants; une exacerbation bactérienne aiguë nécessite 10 à 14 jours d'amoxicilline-clavulanate ou d'un macrolide. Le macrolide à faible dose à long terme (3 mois) est essayé comme immunomodulateur dans les cas difficiles (hors AMM, débattu).

Les produits biologiques ont transformé le domaine. Le dupilumab (anti-IL-4Rα), le mépolizumab (anti-IL-5), le benralizumab (anti-IL-5Rα), l'omalizumab (anti-IgE) sont approuvés pour le CRSwNP sévère récurrent après une intervention chirurgicale. Ils améliorent considérablement le score des polypes, l’odorat et la qualité de vie. Le coût et l'injection chronique sont des inconvénients; particulièrement utile lorsque coexiste un asthme sévère. Pour la référence clinique connexe, voir page sinusite (FESS).

Indications: symptômes persistants après au moins 3 mois de traitement médical optimal (notamment obstruction et anosmie), menace de complications anatomiques (extension orbitale, intracrânienne), suspicion de malignité dans polype unilatéral, polype antrochoanal, sinusite fongique allergique. La chirurgie ne remplace pas le traitement médical: l’utilisation du CINS à vie est conseillée en postopératoire.

Chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (FESS): sous anesthésie générale, à l'aide d'endoscopes rigides 0° et 30°/45° plus un microdébrideur, les polypes sont retirés, les cellules ethmoïdales ouvertes et les ostiums sphénoïdaux, frontaux et maxillaires élargis. L'approche « entièrement fonctionnelle » (Messerklinger) est adaptée à l'étendue de la maladie — depuis l'antrostomie maxillaire limitée jusqu'à la sphénoethmoïdectomie complète.

Tendance émergente: chirurgie « reboot » ou « full house » – dans le CRSwNP avancé, tous les sinus sont complètement débarrassés de leur muqueuse et largement drainés en une seule opération. Cette approche réduit significativement la récidive (récidive à 3 ans de 20 % contre 50 % avec la FESS conventionnelle). Réversible — révision possible si nécessaire.

Systèmes de navigation (navigation stéréotaxique basée sur la tomodensitométrie): en cas de révision, de maladie du sinus frontal, de variantes anatomiques (cellule d'Onodi, base ou orbite déhiscente du crâne), ils améliorent la sécurité - les complications orbitales et intracrâniennes diminuent.

Soins postopératoires: activité minimale dans les 48 premières heures, irrigation saline dès le jour 1, débridement endoscopique en cabinet aux semaines 1, 2 et 4. L'INCS a repris à partir de la semaine 1. Une courte cure de stéroïdes oraux chez des patients sélectionnés présentant une inflammation postopératoire significative. Réépithélialisation complète 8-12 semaines.

Complications: rares mais potentiellement graves — hématome/cécité orbitaire (0,1 %), fuite de LCR (0,1-0,5 %), hémorragie majeure, perforation septale, anosmie persistante, sténose du récessus frontal-maxillaire. Des chirurgiens expérimentés et un équipement approprié minimisent les risques.

La chirurgie à elle seule n’est pas curative: l’inflammation sous-jacente persiste et un traitement médical continu est nécessaire. Un INCS à vie est recommandé; dose élevée pendant les 6 premiers mois, puis entretien. L'irrigation avec une solution saline ajoutée au budésonide (1 mg/jour) réduit considérablement la récidive chez certains patients.

Suivi régulier: endoscopie à 1, 3 et 6 mois postopératoires, puis tous les 6 à 12 mois. La récidive précoce des polypes déclenche une injection intralésionnelle de stéroïdes ou une courte cure orale.

Le contrôle de l’asthme doit être optimisé – un asthme non contrôlé accélère la récidive des polypes. Soins conjoints avec pneumologie, corticoïdes inhalés, thérapie biologique si besoin.

Dans l'AERD, la désensibilisation à l'aspirine (dans des centres d'allergie expérimentés) réduit significativement la récidive des polypes et les symptômes respiratoires; 325 à 650 mg d'aspirine par jour maintenus (en l'absence de contre-indication). Alternative: thérapie biologique (dupilumab particulièrement efficace).

Mode de vie: il est absolument interdit de fumer: la fumée aggrave l'inflammation chronique et provoque des récidives. Environnement domestique sans poussière et humidifié; Un purificateur d’air filtré HEPA aide.

Nutrition: le régime pauvre en salicylates (dans l'AERD) a des avantages controversés; les oméga-3 à longue chaîne (huile de poisson) peuvent avoir des effets anti-inflammatoires. Les preuves sont modérées. Voir aussi : nos services ORL à Istanbul.