Effets secondaires de la radiothérapie tête et cou: complications précoces et tardives — prise en charge

La radiothérapie dans le cancer de la tête et du cou est utilisée seule, en adjuvant après une intervention chirurgicale ou en association avec une chimiothérapie (chimioradiothérapie — CRT). Objectif: destruction des cellules tumorales via des dommages à l'ADN.

Traitement standard: 60 à 70 Gy au total en 30 à 35 fractions (5 jours/semaine, 6 à 7 semaines). Techniques modernes: radiothérapie à modulation d'intensité (IMRT — épargne les tissus sains), RT guidée par l'image (IGRT — vérification quotidienne de la position), RT corporelle stéréotaxique (SBRT — indications sélectionnées).

Les effets secondaires sont plus graves avec les techniques conventionnelles (2D, 3D-CRT) qu'avec l'IMRT/IGRT. La technique moderne atténue mais n’élimine pas tous les effets secondaires.

Les effets secondaires se répartissent en deux catégories: précoces (aigus – pendant le traitement et les 3 premiers mois) et tardifs (chroniques – au-delà de 3 mois, voire des années). Les premiers effets impliquent les structures muqueuses; effets tardifs du tissu conjonctif, des os et des vaisseaux.

La gravité dépend de la dose, du domaine de traitement, de la chimiothérapie concomitante (cisplatine, cétuximab), de l'âge, de l'état nutritionnel, du tabagisme/alcool et de la santé dentaire. Voir aussi : notre programme de chirurgie du cancer de la tête et du cou.

Mucite buccale: l’effet précoce le plus fréquent et le plus pénible. Commence à la semaine 2, culmine aux semaines 4 et 5 et disparaît 2 à 4 semaines après le traitement. Brûlures, douleurs, ulcères, saignements, difficultés à manger. Prise en charge: rinçages salins froids (4-6×/jour), lidocaïne visqueuse, suspension de sucralfate, palifermine (prophylaxie de la mucite), rinçages à la morphine (sévères), analgésiques systémiques (paracétamol → opioïdes). Alimentation: douce, tiède, sans épice, sans acide. Tube PEG si faible apport ou perte de poids de 10%.

Dysphagie: de mucite + œdème + fibrose. Même les liquides peuvent être difficiles; petits repas fréquents, smoothies/shakes, alimentation PEG si nécessaire. Les exercices de déglutition (SLP — orthophoniste) commencent pendant le traitement.

Dysgueusie (changement du goût): les récepteurs du goût sont sensibles aux radiations. Les aliments ont un goût « métallique » ou « fade ». Récupération partielle en 3 à 6 mois; la réalisation peut prendre jusqu'à 1 an.

Réaction cutanée aiguë (radiodermatite): érythème → desquamation sèche → desquamation humide → ulcération. Prise en charge: nettoyage doux (sans savon ou très doux), crèmes hydratantes (Aquaphor, calendula, crème à l'acide hyaluronique), protection solaire, éviter les frottements, crèmes sans stéroïdes (stéroïdes contre-indiqués en desquamation humide), sulfadiazine d'argent ou pansements hydrogel en cas de desquamation humide.

Apparition de la xérostomie: commence la semaine 2-3 – prononcée lorsque les glandes salivaires (parotide, sous-maxillaire) sont proches de la cible. Des gorgées d'eau fréquentes, de la gomme xylitol, un spray de salive artificielle, une hydratation orale.

Œdème laryngé et enrouement: si la glotte ou l'hypopharynx sont sur le terrain. Enrouement aigu; rarement stridor aigu (prise en charge urgente). Inhalation de vapeur, dexaméthasone, repos de la voix.

Fatigue: chez presque tous les patients. Cumulatif; s'améliore progressivement 1 à 3 mois après le traitement. Gérez avec des exercices légers réguliers, un sommeil suffisant et en traitant l’anémie.

Nausées-vomissements: lorsque le champ est proche de l'oreille moyenne ou du mésencéphale. Antiémétiques (ondansétron, métoclopramide).

Xérostomie persistante: l’effet tardif le plus fréquent. Même avec l'IMRT, 40 à 60 % des personnes souffrent de sécheresse à long terme. Complications: carie (perte du tampon salivaire), difficulté à mâcher/avaler, infections buccales (souvent Candida), modification du goût. Prise en charge: gel fluoré quotidien (plateau personnalisé), spray/gel de salive artificielle, gomme de xylitol, pilocarpine (cholinergique – augmente la salive), gorgées d'eau fréquentes, hydratants oraux (Biotene, OralBalance).

Caries et perte de dents: dues à la xérostomie + modifications dentaires liées à la RT. Une hygiène stricte + du fluor quotidien + un suivi dentaire tous les 3 à 6 mois sont indispensables. L’extraction post-RT augmente le risque d’ostéoradionécrose – les extractions doivent être effectuées avant la RT.

Ostéoradionécrose (ORN): mandibule la plus touchée. Mécanisme: os hypoxique, hypovasculaire, hypocellulaire. Clinique: os exposé (> 3 mois), douleur, fistule, infection. Traitement: conservateur (soins locaux, antibiotiques) + oxygène hyperbare (HBO — 30-40 séances) + résection chirurgicale et reconstruction (lambeau de péroné libre dans les cas avancés). Prévention: soins dentaires pré-RT, éviter l'extraction post-RT.

Lymphœdème: après dissection du cou ou RT, le drainage lymphatique est altéré. Gonflement du visage, de la mâchoire et du cou. Traitement: drainage lymphatique manuel par kinésithérapeute spécialisé, compressions, exercices, soins cutanés.

Fibrose et trismus: peau, tissu sous-cutané et muscles de la mastication (masséter, ptérygoïdien médial) fibrosés. L'ouverture buccale devient limitée (trismus - ouverture interincisale <35 mm). Traitement: exercices d'ouverture de la bouche (Therabite, exercices des doigts), physiothérapie, chirurgie si besoin.

Hypothyroïdie: lorsque le champ RT du cou inclut la thyroïde, l'hypothyroïdie se développe dans 20 à 40 % (1 à 5 ans après le traitement). La surveillance annuelle de la TSH est standard. Remplacement de la lévothyroxine.

Maladie vasculaire: l’épaississement intima-média carotidien et l’athérosclérose s’accélèrent. La sténose carotidienne et le risque d’accident vasculaire cérébral augmentent sur 5 à 10 ans. Doppler carotidien annuel, modification des facteurs de risque, endartériectomie carotidienne si indiqué.

Hypopitutarisme: si l'hypophyse est proche du champ, la fonction peut décliner. Symptômes non spécifiques (fatigue, poids, libido). Suivi endocrinologique.

Cancers secondaires: risque d'ici 10 à 20 ans de nouveaux cancers sur le terrain (surtout chez les fumeurs). Suivi régulier + accompagnement au sevrage tabagique.

Changement neurocognitif: déficits de mémoire et d'attention dans les champs RT cérébraux. Rééducation neurocognitive.

Problèmes permanents de voix et de déglutition: notamment après chirurgie laryngée/pharyngée + RT. Rééducation orthodontique à long terme. Des informations plus complètes se trouvent sur comité multidisciplinaire des tumeurs.

Une évaluation dentaire complète au moins 2 à 3 semaines avant le début de la RT. Objectif: prévenir l'extraction post-RT (risque d'ostéoradionécrose).

Travaux dentaires effectués: extraction de dents cariées avancées (prévoir 2-3 semaines de cicatrisation avant RT), restauration (obturations), soins parodontaux, éducation à l'hygiène bucco-dentaire, préparation d'un plateau fluoré (appareil sur mesure pour gel fluoré quotidien).

Dents nécessitant une extraction: mauvais état parodontal, maladie parodontale avancée, carie irréparable, dents incluses symptomatiques (lorsque cela est indiqué). Préserver autant que possible; le temps de guérison affecte la planification de la RT.

Bilan nutritionnel: poids, IMC, perte de poids sur 3 mois, hypoalbuminémie, comorbidités. Une perte de poids > 10 % pendant le traitement a un impact considérable. Le tube PEG peut être placé à titre prophylactique ou réactif, en particulier lorsqu'une mucite grave est attendue (oropharynx/hypopharynx).

Arrêt du tabac et de l'alcool: réduit l'efficacité de la RT et aggrave les effets secondaires. Arrêter de fumer pendant le traitement et à long terme améliore la survie. Substitut nicotinique + conseils + médicaments recommandés.

Autre préparation: lunettes si besoin (mise en place du masque), coupe de cheveux (selon domaine), hygiène corporelle.

Une équipe multidisciplinaire est la référence. Membres principaux: chirurgien ORL, radio-oncologue, oncologue médical, dentiste, diététiste, orthophoniste, physiothérapeute, psychologue, travailleur social, spécialiste de la douleur.

Protocole de suivi post-traitement: tous les 1 à 3 mois les 2 premières années, tous les 3 à 6 mois les années 3 à 5, chaque année par la suite. Chaque visite: examen physique, rhinopharyngoscopie/laryngoscopie, imagerie si indiquée (IRM/TDM), analyses de sang (TSH, CBC, biochimie), soins dentaires.

Détection précoce des récidives: nouveau ganglion cervical, enrouement évolutif, crachats sanglants, douleur, perte de poids, dyspnée. Biopsie si suspect.

Prise en charge du lymphœdème: kinésithérapeute certifié du lymphœdème. Drainage lymphatique manuel (2 à 3 fois par semaine, puis programme à domicile), vêtements de compression.

Rééducation de la déglutition: séances hebdomadaires d'orthophonie. Manœuvre de Mendelsohn, déglutition supraglottique, techniques de déglutition d'effort. Dysphagie sévère: PEG permanent ou chirurgie de l'espace de déglutition.

Rééducation vocale: ponction trachéo-œsophagienne (TEP), parole œsophagienne, électrolarynx après laryngectomie totale. Thérapie vocale après laryngectomie partielle.

Soutien psychosocial: la dépression et l'anxiété sont fréquentes (notamment avec changement de visage, perte de voix, problèmes de déglutition). Psychothérapie + ISRS si nécessaire. Les groupes de soutien aident.

Gestion de la douleur: douleur neuropathique chronique (surtout après dissection du cou + RT) — gabapentine, prégabaline. De type trijumeau – carbamazépine. Mucite chronique/douleur ulcéreuse – opioïde, anesthésie locale.

Accompagnement au sevrage tabagique à long terme: essentiel pour prévenir les récidives et les secondes primaires. Voir aussi : notre comité multidisciplinaire des tumeurs.