Cancer du plancher buccal: signes précoces, stadification et traitement chirurgical

Le plancher buccal (FOM) est la région muqueuse en forme de croissant située entre l'arcade dentaire inférieure de la mandibule et la face inférieure de la langue. Les canaux des glandes salivaires sous-maxillaires et sublinguales (canaux de Wharton et de Bartholin) s'ouvrent ici. Le nerf lingual, le nerf hypoglosse et les principaux vaisseaux linguaux traversent ce plan; L’invasion tumorale peut donc entraîner des complications neurovasculaires.

Le cancer FOM représente 25 à 35 % de tous les cancers de la cavité buccale et constitue le deuxième sous-site buccal le plus courant après la langue. L'incidence est plus élevée dans les pays à forte consommation de tabac et d'alcool, notamment la Turquie. Le ratio hommes/femmes est d'environ 3:1, avec un pic d'âge entre 55 et 70 ans.

Histologie: environ 95 % des cas sont des carcinomes épidermoïdes (CSC). Les types plus rares comprennent les carcinomes mineurs des glandes salivaires (adénoïde kystique, mucoépidermoïde), le carcinome verruqueux et parfois le mélanome.

Facteurs de risque: la consommation de tabac est le facteur le plus puissant; toute forme (pipe à eau, pipe, tabac sans fumée) augmente le risque, y compris l'exposition secondaire. L'alcool est un facteur de risque indépendant synergique avec le tabagisme; >30 g d'alcool par jour multiplient le risque par 6 à 15. Le VPH (en particulier le type 16 à haut risque) est en augmentation à l'échelle mondiale; Les tumeurs HPV-positives surviennent chez les jeunes non-fumeurs avec un meilleur pronostic. Une mauvaise hygiène bucco-dentaire, des traumatismes mécaniques chroniques (prothèses mal ajustées, dents cassées), des carences nutritionnelles (notamment vitamines A et C), une anémie ferriprive (syndrome de Plummer-Vinson), une xérostomie et une immunosuppression sont des facteurs supplémentaires.

Lésions précancéreuses: la leucoplasie et l'érythroplasie sont des précurseurs cliniques. La leucoplasie se transforme dans 5 à 15 % des cas; l'érythroplasie est de 40 à 50 % — l'érythroplasie est beaucoup plus agressive. Une biopsie de routine des lésions précancéreuses suspectes est obligatoire. Nous développons le cadre clinique dans notre programme de chirurgie du cancer de la tête et du cou.

Signes cliniques précoces: plaie indolore ou légèrement sensible sous la langue ou près de l'arcade dentaire inférieure durant > 2 à 3 semaines, plaque blanche (leucoplasie) ou rouge (érythroplasie), petite induration, saignement occasionnel. Maladie avancée: masse ulcéreuse élargie, odynophagie, mobilité restreinte de la langue, otalgie référée (via le nerf lingual), engourdissement (invasion du nerf lingual ou mandibulaire), trismus (invasion de l'espace masticateur), changement de voix, atteinte des canaux sublinguals ou sous-mandibulaires, mauvaise haleine.

La propagation lymphatique est fréquente: les lésions de la FOM médiane se propagent bilatéralement aux nœuds sous-mentonniers (niveau Ia) et sous-mandibulaires (niveau Ib); les lésions latérales se propagent aux ganglions homolatéraux sous-mandibulaires et jugulaires supérieurs (niveau II). Lors de la première présentation, 30 à 50 % des patients présentent des métastases ganglionnaires palpables ou détectables par imagerie.

Bilan diagnostique: examen détaillé de la tête et du cou (la palpation bimanuelle est la référence en matière de FOM: un doigt intra-oral, l'autre main sur la région sous-mentonnière/sous-mandibulaire). Biopsie par punch ou incisionnelle de la lésion suspecte. Palpation bilatérale systématique de tous les niveaux cervicaux.

Imagerie: l'IRM du cou avec injection de produit de contraste est la première intention en cas d'invasion des tissus mous et périneuraux; La tomodensitométrie délimite mieux l’implication du cortex mandibulaire. TEP/CT pour métastases à distance et deuxième dépistage primaire dans les maladies T3-T4, N+ et histologie agressive. La consultation dentaire (pour les besoins d’extraction pré-radiothérapie) est importante.

Stadification (AJCC 8e édition — TNM de la cavité buccale):

T1: tumeur ≤2 cm et profondeur d'invasion ≤5 mm; T2: 2-4 cm ou profondeur 5-10 mm; T3: >4 cm ou profondeur >10 mm; T4a: envahissement du cortex mandibulaire, des muscles extrinsèques de la langue, du sinus maxillaire ou de la peau du visage; T4b: envahissement de l'espace masticateur, des plaques ptérygoïdiennes ou de la base du crâne.

N: nœuds régionaux. N0: aucun; N1: simple ipsilatéral ≤ 3 cm sans extension extraganglionnaire (ENE); N2: 3-6 cm ou multiple ou bilatérale; N3: >6 cm ou ENE positif. L’extension extraganglionnaire est un facteur pronostique important dans la stadification moderne.

M: métastases à distance (poumon, os, foie — cas avancés).

La résection chirurgicale est la pierre angulaire du traitement du cancer FOM. Objectif: résection en bloc avec marges négatives ≥ 5 mm. L'approche de résection est choisie en fonction de la taille de la tumeur, de l'emplacement et de la profondeur de l'invasion:

Approche transorale: les petites tumeurs antérieures superficielles (T1-T2) peuvent être réséquées par la bouche à l'aide de techniques de laser CO2 ou de couteau froid. Avantages: supériorité esthétique, aucune ostéotomie mandibulaire nécessaire, récupération plus rapide.

Approche pull-through (visière): pour les tumeurs médianes ou de taille modérée permettant la résection du FOM avec la langue, préservant l'intégrité mandibulaire.

Mandibulotomie paramédiane: dans les tumeurs plus volumineuses sans envahissement mandibulaire, la mandibule est fendue pour améliorer l'accès et reconstruite avec des plaques et des vis après résection.

Mandibulectomie segmentaire: requise pour les tumeurs T4a envahissant le cortex mandibulaire ou la moelle mandibulaire. Le lambeau libre de péroné est la reconstruction de référence.

Dissection du cou: dans le cancer FOM avec lésions de la ligne médiane ou profondeur > 4 mm, une dissection sélective bilatérale élective du cou (niveaux I-III) est recommandée. Les lésions superficielles latérales T1-T2 permettent une dissection sélective ipsilatérale. La maladie N+ nécessite une dissection thérapeutique radicale modifiée ou sélective étendue. La biopsie du ganglion sentinelle apparaît comme une alternative dans certains centres.

La reconstruction est planifiée par taille de défaut. Petits défauts: fermeture primaire ou lambeau muqueux local. Défauts moyens: le lambeau radial libre de l'avant-bras (souple, pliable, pliable) est standard. Défauts importants impliquant la mandibule: un lambeau libre ostéocutané du péroné (os + peau + vaisseaux) est préféré. La préservation de la mobilité de la langue, de la déglutition et de la parole est l’objectif reconstructeur central. Des informations plus complètes se trouvent sur page sur le cancer de la cavité buccale.

Indications de la radiothérapie adjuvante (RT): marge chirurgicale positive ou proche (<5 mm), envahissement périneural, envahissement lymphovasculaire, ganglions positifs multiples, stade T3-T4, mauvaise différenciation. Dose totale de 60 à 66 Gy sur 6 à 7 semaines selon des programmes hebdomadaires de 5 fractions. L'IMRT (RT modulée en intensité) moderne épargne les glandes salivaires, le larynx et la moelle épinière.

Indications de la chimioradiothérapie adjuvante (CRT): extension extraganglionnaire positive (ENE+) et/ou marge chirurgicale positive. La chimiothérapie standard consiste en du cisplatine à haute dose (100 mg/m² toutes les 3 semaines, 3 cycles) en association avec la RT. Chez les patients âgés ou comorbides, une faible dose hebdomadaire de cisplatine (40 mg/m²) ou de cetuximab est une alternative.

Immunothérapie: dans les maladies récurrentes et métastatiques, les inhibiteurs de PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) sont importants. En cas d'expression élevée de PD-L1, monothérapie de première intention; expression plus faible souvent associée à la chimiothérapie.

Comité multidisciplinaire des tumeurs: oncologie chirurgicale, oncologie médicale, radio-oncologie, pathologie, radiologie, équipe de reconstruction cervico-faciale, dentiste, orthophoniste, nutritionniste et accompagnement psychosocial interviennent pour personnaliser chaque cas.

Rééducation de la déglutition et de la parole: la thérapie de la déglutition commence tôt en postopératoire. La prise en charge de la dysphagie comprend un régime alimentaire à texture ajustée, un entraînement postural et des techniques de prévention par aspiration. Les résections importantes peuvent nécessiter une alimentation temporaire par PEG (gastrostomie endoscopique percutanée).

Récidive et suivi: récidive locale généralement dans un délai de 1 à 2 ans; récidive régionale (cou) dans les 3 premières années. Année 1-2: examen tête-cou tous les 2-3 mois; années 3 à 5 tous les 4 à 6 mois; après 5 ans, chaque année. L'imagerie est individualisée; les cas à haut risque subissent une IRM semestrielle pendant les 2 premières années. La récidive nécessite un examen multidisciplinaire de la réintervention, de la RT de sauvetage et du traitement systémique.

Survie: 5 ans au total dans le cancer FOM – Stade I 75 à 85 %, Stade II 65 à 75 %, Stade III 45 à 55 %, Stade IV 25 à 35 %. Les cas positifs au VPH ont un pronostic nettement meilleur que les cas négatifs au VPH.

Facteurs de mauvais pronostic: stade T avancé, positivité ganglionnaire (surtout avec extension extraganglionnaire), envahissement périneural, envahissement lymphovasculaire, marge chirurgicale inadéquate, mauvaise différenciation, poursuite de la consommation de tabac/alcool après traitement, immunosuppression.

Deuxième risque de cancer primitif: 15 à 20 % des patients atteints d'un cancer FOM développent un deuxième cancer primitif de la tête, du cou, du poumon ou de l'œsophage dans les 5 ans — le concept de « cancérisation de terrain ». Un examen annuel de la tête et du cou ainsi qu'une surveillance des poumons et de l'œsophage sont standard.

Prévention: le sevrage tabagique et alcoolique constitue une protection primaire. Même chez les patients diagnostiqués, l’arrêt améliore considérablement les résultats du traitement et les taux de récidive. La vaccination contre le VPH (9-valent) prévient les cancers de la tête et du cou liés au VPH chez les jeunes populations. Une bonne hygiène bucco-dentaire, un suivi dentaire régulier, la réparation des prothèses mal ajustées et des dents cassées réduisent les traumatismes mécaniques chroniques. Nutrition — adequate vitamins A and C, iron; fruit- and vegetable-rich diet is protective.

Dépistage et sensibilisation précoces: tous les patients fumeurs/alcooliques de plus de 40 ans devraient subir un examen oral annuel. Les dentistes et les cliniciens ORL doivent effectuer un examen bimanuel de routine du FOM. Avis aux patients: toute plaie, bosse ou changement de couleur sous la langue durant > 2 à 3 semaines ne doit pas être ignoré.

Des programmes de soutien aux patients: un soutien psychosocial, des cliniques d'abandon du tabac, des conseils en nutrition, une thérapie par la parole et des conseils familiaux doivent être proposés pendant le traitement. Les associations de patients et les groupes de soutien en ligne améliorent la motivation. Lecture complémentaire : notre comité multidisciplinaire des tumeurs.