Rhinite allergique: plan de traitement sur 12 mois — médicaments, environnement et immunothérapie

La rhinite allergique est une hypersensibilité de la muqueuse nasale médiée par les IgE. La tétrade classique: éternuements, rhinorrhée, démangeaisons (nez, yeux, palais) et obstruction. Signes associés: écoulement post-nasal, conjonctivite, perte partielle de l'odorat et troubles du sommeil.

La rhinite allergique saisonnière (rhume des foins) est provoquée par les pollens des arbres, des graminées et des mauvaises herbes. En Turquie, les pollens des arbres (olivier, platane, bouleau) culminent en mars-mai, les graminées en mai-juillet, les mauvaises herbes (composites, pariétaires) en août-octobre.

La rhinite allergique perannuelle est liée aux acariens, aux squames d'animaux (notamment de chat), aux moisissures et aux allergènes de blattes. Les symptômes sont continus sans pic saisonnier. La forme pérenne prédomine chez les enfants; la forme saisonnière domine chez les adultes.

Les comorbidités sont fréquentes: conjonctivite allergique, asthme (jusqu'à 40 % avec allergie), dermatite atopique, sinusite, otite moyenne. La « marche allergique » – la dermatite atopique du nourrisson évoluant vers la rhinite allergique et l’asthme – est bien décrite. Voir aussi : nos services ORL généraux.

Le diagnostic est généralement clinique – antécédents et examen. La saisonnalité des symptômes, les déclencheurs, les antécédents familiaux et les comorbidités atopiques sont évalués. L'endoscopie nasale révèle une pâleur muqueuse et une teinte bleutée typique de l'allergie, la présence de polypes et le caractère des sécrétions.

Les tests d'allergie confirment le diagnostic et sont nécessaires à la planification de l'immunothérapie. Le test cutané (SPT) est le plus courant: un panel de 15 à 20 allergènes avec des résultats en 20 minutes, peu coûteux. Les antihistaminiques interfèrent (arrêtez au moins 5 jours avant). En cas de dermatite atopique sévère, de grossesse ou de patients sous bêtabloquants, les tests d'IgE spécifiques (ImmunoCAP) sont préférés.

Les IgE totales seules ne constituent pas un diagnostic; c'est un paramètre de dépistage. L'éosinophilie dans le sang ou dans un frottis nasal peut étayer le diagnostic. La provocation allergénique nasale a une utilisation clinique limitée et constitue principalement un outil de recherche.

Contre les acariens: housses anti-acariens sur la literie et les oreillers, lavage hebdomadaire à 60°C, remplacement des moquettes par du stratifié, remplacement des canapés en tissu par du cuir, maintien de l'humidité en dessous de 50%, aspiration avec un filtre HEPA. Ces mesures à elles seules peuvent réduire le score des symptômes de 20 à 30 %.

Pour le pollen: évitez l'exposition à l'extérieur aux heures de pointe (tôt le matin et fin d'après-midi), gardez les fenêtres fermées, faites fonctionner la climatisation en recirculation, changez de vêtements et prenez une douche en rentrant chez vous, portez des lunettes à l'extérieur. Le suivi des prévisions polliniques optimise le timing des médicaments.

Allergie animale: idéalement, retirer l’animal – généralement peu pratique. Limitez l'accès de l'animal à la chambre, aux bains hebdomadaires et à la ventilation fréquente. L'allergène du chat reste dans l'air pendant des mois après que le chat ait quitté la maison, avec des niveaux élevés 4 à 6 mois plus tard.

Le contrôle environnemental à lui seul est rarement suffisant, mais, associé à la pharmacothérapie, il améliore considérablement la qualité de vie. Le message principal adressé aux patients est le suivant: « Vous aurez peut-être encore besoin de médicaments, mais vous pouvez aussi faire beaucoup de choses. »

Les corticostéroïdes intranasaux (INCS) – furoate de mométasone, furoate/propionate de fluticasone, budésonide, béclométhasone – constituent la classe de médicaments la plus efficace contre la rhinite allergique. Action anti-inflammatoire locale avec absorption systémique minimale. Efficace pour toutes les catégories de symptômes, y compris l'obstruction.

Le plein effet se développe après 1 à 2 semaines d'utilisation régulière; il est faux de s’attendre à un effet dès le premier jour. En cas de maladie saisonnière, commencez 1 à 2 semaines avant la saison pollinique. Dans les maladies pérennes, utiliser toute l’année, en titrant la dose selon la saison.

La technique détermine l'efficacité: dirigez le spray vers la paroi nasale latérale (et non parallèlement au plancher du nez). Avancez légèrement. Cela évite le septum et réduit le risque d’épistaxis. Effets secondaires: saignements nasaux (5-10 %), sécheresse (2-5 %), modification rare du goût. Les effets systémiques des molécules modernes sont négligeables.

La sécurité INCS chez les enfants est bonne; l’effet de croissance est inférieur à 0,5 cm/an, ce qui présente une faible signification clinique. Pendant la grossesse, le budésonide est préféré comme agent de catégorie B. Description étape par étape : page sinusite.

Les antihistaminiques H1 oraux de deuxième génération (cétirizine 10 mg, loratadine 10 mg, desloratadine 5 mg, fexofénadine 120-180 mg, bilastine 20 mg) soulagent les éternuements, les démangeaisons et la rhinorrhée. Le soulagement des obstructions est limité. La sédation est faible (la desloratadine, la fexofénadine, la bilastine sont « non sédatives »).

Les antihistaminiques de première génération (diphenhydramine, chlorphéniramine) ne sont pas recommandés en raison de la sédation: ils altèrent la concentration et le temps de réaction et ne conviennent pas aux conducteurs ou aux enfants d'âge scolaire.

L'azélastine intranasale offre une action locale et une action rapide (15 minutes). Le spray combiné (azélastine + fluticasone) surpasse les deux monothérapies dans les cas modérés à sévères.

Le montélukast, antagoniste des récepteurs des leucotriènes (10 mg/jour), peut être utilisé comme traitement d'appoint en cas de coexistence d'asthme. Ce n'est pas une première intention dans la rhinite allergique isolée. Avertissement encadré par la FDA depuis 2020 concernant les effets neuropsychiatriques – des conseils éclairés sont nécessaires lors de la prescription.

Les sprays nasaux décongestionnants (oxymétazoline, xylométazoline) doivent être limités à moins de 3 jours. Une utilisation prolongée provoque une rhinite médicamenteuse – un œdème muqueux de rebond.

L’immunothérapie spécifique aux allergènes (AIT) est le seul traitement modificateur de la maladie – rééduquant le système immunitaire vers la tolérance. L'immunothérapie sous-cutanée (SCIT) est classique: montée en charge hebdomadaire, puis entretien mensuel pendant 3 à 5 ans. L'immunothérapie sublinguale (ITSL) consiste en comprimés ou gouttes quotidiens à domicile.

Indications: rhinite allergique modérée à sévère avec réponse inadéquate ou intolérance à la pharmacothérapie, mono- ou oligo-sensibilisation et prévention de l'asthme chez les enfants (les preuves sont les plus solides en pédiatrie). La limite d'âge inférieure est généralement de 5 ans.

L'AIT est unique en ce qu'il modifie la trajectoire de la maladie: le bénéfice persiste 5 à 10 ans au-delà de la période de 3 à 5 ans. Chez certains patients, une rémission durable est obtenue. Cela réduit également le risque d’évolution vers l’asthme.

Risques: SCIT — gonflement local, réactions systémiques rares (anaphylaxie 1/1 000-1/10 000 injections). L'administration dans une clinique avec une observation de 30 minutes est requise. SLIT présente un risque systémique moindre; un gonflement ou des démangeaisons de la bouche et des lèvres peuvent survenir.

Février-mars: pré-saison. Approche des pollens d’arbres. Commencez l'INCS 1 à 2 semaines avant les symptômes. Prévoyez des tests cutanés si ce n’est pas encore fait. Examinez les contrôles environnementaux.

Avril-juin: apogée des arbres et début de saison des graminées. INCS + antihistaminique quotidien en standard. En cas de contrôle inadéquat, ajouter un spray combiné azélastine/fluticasone. Un stéroïde oral court (prednisone 0,5 mg/kg, 5 à 7 jours) est rarement envisagé en cas de poussées sévères.

Juillet-août: période tardive d'enherbement et de désherbage. Maintenir la thérapie. Les vacances d'été loin de l'allergène apportent souvent un soulagement.

Septembre-octobre: pariétaires, adventices composites. L'obstruction peut augmenter dans cette fenêtre. Dans les cas réfractaires prévoir une consultation ORL, un scanner des sinus, une évaluation des éléments structurels (septum, cornets).

Novembre-janvier: faible teneur en pollen, dominante d'acariens. La maîtrise des allergènes climatiques et de literie est prioritaire. Cette fenêtre est le bon moment pour démarrer l’AIT – rodage de pré-saison. L’examen annuel, le bilan comparatif des médicaments et la planification pour l’année suivante ont lieu ici. Voir aussi : nos services ORL à Istanbul.