Traitement de la rhinosinusite aiguë: distinction de la forme chronique

Rhinosinusite: inflammation de la muqueuse des sinus nasaux et paranasaux. L'ancienne « sinusite » a cédé la place à la « rhinosinusite » moderne: le nez et les sinus fonctionnent comme une unité (transport mucociliaire, circulation de l'air, réponse immunitaire).

Classification basée sur la durée: rhinosinusite aiguë (SRA) < 4 semaines, subaiguë de 4 à 12 semaines, rhinosinusite chronique (SRC) ≥12 semaines, épisodes aigus récurrents ≥4 épisodes/an (chacun étant entièrement résolu entre les deux).

Étiologie: virale (le plus courant: rhume, la plupart des SRA); bactérien (environ 2% des ARS); fongique (immunodéprimé — invasive aiguë; immunocompétent — sinusite fongique allergique); rare — anatomique, auto-immune, granulomateuse (Wegener), néoplasique.

EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) est la classification de référence actuelle. SRA: au moins 2 des 4 symptômes cardinaux (obstruction nasale, écoulement nasal antérieur/postérieur, douleur/pression faciale, hyposmie) durant <12 semaines. SRC: mêmes symptômes ≥12 semaines + constatation endoscopique ou tomodensitométrique (polype, écoulement purulent, œdème, rétrécissement du complexe ostio-méatal).

Anatomie: maxillaire (le plus grand, le plus souvent impliqué), ethmoïdal (moyen, multiples petites cellules), frontal (front), sphénoïdal (postérieur, profond). Drainage: maxillaire, ethmoïde antérieur, méat frontal → moyen (complexe ostio-méatal); ethmoïde postérieur → méat supérieur; sphénoïde → récessus sphénoethmoïdal.

Prévalence du SRA: adultes 5 à 15 % par an; les enfants plus souvent (5 à 10 % des infections des voies respiratoires supérieures évoluent en SRA). Prévalence du SRC dans les populations européennes adultes: 10 à 12 %; Données turques similaires.

Facteurs de risque: rhinite allergique (risque de SRC 3 à 5 ×), asthme (inflammation partagée avec le SRC — concept unifié des voies respiratoires), tabagisme, anomalies anatomiques (déviation septale, concha bullosa), immunosuppression (VIH, greffe, chimiothérapie), mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive, RGO, infection dentaire supérieure (sinusite maxillaire odontogène). Nous développons le cadre clinique dans nos services ORL généraux.

Le diagnostic est clinique – l’imagerie n’est pas systématiquement nécessaire. L’histoire et l’examen suffisent. Imagerie uniquement en cas de complication suspectée, d'image atypique ou d'échec du traitement.

Tableau clinique: prodrome — obstruction nasale, écoulement, éternuements, malaise (URTI viral général); après 3 à 5 jours, les sinus deviennent impliqués — douleur/pression faciale (pire en se penchant), écoulement purulent, maux de tête, hyposmie. La plupart des patients guérissent en 7 à 10 jours.

La distinction entre l’ARS viral et bactérien est essentielle. Critères ARS bactériens EPOS 2020 / IDSA 2012: (1) symptômes ≥ 10 jours sans amélioration – le virus disparaît généralement en 7 à 10 jours; (2) « double nausée » – profil viral initial avec amélioration au bout de 4 à 5 jours, puis récidive + symptômes nouveaux ou aggravés (forte fièvre, douleur faciale plus intense, écoulement plus purulent); (3) apparition sévère – forte fièvre (> 38,3 °C) + douleur faciale sévère + écoulement purulent persistant 3 à 4 jours.

Agents pathogènes bactériens de l'ARS: Streptococcus pneumoniae (25-35%), Haemophilus influenzae (25-35%), Moraxella catarrhalis (chez les enfants - 10-15%), rare - anaérobies (odontogènes), Staphylococcus aureus.

Antibiotique de première intention: amoxicilline-clavulanate 875/125 mg deux fois par jour, 5 à 7 jours. L’amoxicilline seule est insuffisante compte tenu de la résistance croissante. Allergie à la pénicilline (vrai type I): doxycycline 100 mg deux fois par jour ou triméthoprime-sulfaméthoxazole; fluoroquinolone (lévofloxacine, moxifloxacine) dernier choix (effets secondaires + résistance).

Durée de l'antibiotique: 5 à 7 jours suffisants (recommandations plus anciennes de 10 à 14 jours révisées). L'amélioration commence généralement au jour 2-3; si les symptômes persistent au-delà de la fin, prolonger la période de 5 à 7 jours ou changer d'antibiotique.

Échec du traitement: pas d'amélioration après 3 à 5 jours → imagerie (TDM), consultation ORL, recherche d'organismes résistants. Résultats du scanner: épaississement de la muqueuse (≥ 4 mm significatif), niveau de liquide, opacification, rétrécissement du complexe ostio-méatal, destruction osseuse (ostéomyélite, fongique invasive).

Traitement anti-inflammatoire: les corticostéroïdes intranasaux topiques (mométasone, fluticasone, budésonide) réduisent l'inflammation et la durée du SRA — preuves disponibles (analyses Cochrane). Ne remplace pas l'antibiotique lorsqu'il est bactérien. L'irrigation saline (grand volume — pot Neti, flacon souple) nettoie mécaniquement + améliore le transport mucociliaire.

Stéroïde oral: traitement de courte durée (3 à 5 jours) considéré en cas de charge symptomatique élevée, œdème polypoïde; pas routinier. Effets secondaires (poids, os, glycémie, risque AVN) à prendre en compte.

Signes de complications — URGENCE: cellulite orbitaire (gonflement péri-orbitaire, rougeur, douleur, diplopie, exophtalmie, perte de vision), thrombose du sinus caverneux (ophtalmoplégie, atteinte oculaire bilatérale, état mental altéré), abcès intracrânien (forte fièvre, maux de tête sévères, neurologie focale, état mental altéré), méningite (raideur de la nuque, photophobie, fièvre). Ceux-ci nécessitent un antibiotique IV + une consultation chirurgicale + une imagerie.

Le SRC (rhinosinusite chronique) est une maladie très différente du SRA: processus inflammatoire chronique, étiologie généralement non bactérienne, prise en charge complètement différente. Une mauvaise interprétation (le SRC est traité comme un SRA récurrent) conduit à une utilisation inappropriée des antibiotiques.

Critères CRS (EPOS 2020): symptômes ≥ 12 semaines (obstruction nasale, écoulement, douleur/pression faciale, hyposmie — au moins 2) + constatation endoscopique (polype, écoulement purulent du méat moyen, œdème/obstruction) ou constatation tomodensitométrique (maladie de la muqueuse ostioméatale ou des sinus).

Classification CRS: CRSwNP (avec polypose nasale — environ 25-30 % — plus éosinophile), CRSsNP (sans polypes — plus neutrophile). La distinction affecte la thérapie.

Physiopathologie du SRC: inflammation de type 2 (Th2) – IL-4, IL-5, IL-13, éosinophilie, IgE; association allergie + asthme + dermatite atopique (triade atopique). L'exacerbation aiguë bactérienne ou virale est secondaire; le noyau est l’inflammation et l’œdème de la muqueuse.

Traitement (CRSsNP): irrigation de première intention avec une solution saline à grand volume (pot Neti quotidien), corticostéroïde intranasal topique (mométasone, fluticasone, budésonide - quotidiennement, à long terme), antibiotique oral généralement non nécessaire. Réfractaire: macrolide (clarithromycine, azithromycine – faible dose à long terme pour un effet anti-inflammatoire), courtes bouffées de stéroïdes oraux.

Traitement (CRSwNP): stéroïde topique + stéroïde oral de courte durée (dose élevée) pour les polypes; chirurgie (FESS — chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus) pour réfractaire — résection de polypes + élargissement du complexe ostio-méatal + meilleure pénétration des stéroïdes topiques. Nouveaux produits biologiques: dupilumab (IL-4/IL-13), omalizumab (anti-IgE), mépolizumab (anti-IL-5) – efficaces dans les CRSwNP réfractaires; coût élevé.

Chirurgie (FESS): indiquée lorsque le CRS est réfractaire (le traitement médical échoue 3 à 6 mois). L'approche endoscopique ouvre le complexe ostio-méatal, rétablit la ventilation et le drainage + la pénétration postopératoire des stéroïdes topiques s'améliore. Succès 80-90% CRSsNP, 70-80% CRSwNP.

Des antibiotiques dans le SRC? En cas d'exacerbation aiguë (aggravation importante, fièvre, écoulement purulent) et en prévention des infections post-chirurgicales; antibiotique chronique de routine (systémique) non recommandé — résistance + effets secondaires + bénéfice limité. Antibiotique topique (rinçage à la mupirocine) utilisé dans certains protocoles – preuves limitées.

Distinction pratique entre SRA et SRC: symptômes du SRA < 12 semaines, épisode unique, souvent URTI post-virale; Symptômes du SRC ≥ 12 semaines, persistants, souvent comorbidité allergie/asthme, examen endoscopique ou tomodensitométrique requis. Un patient atteint de SRC peut avoir des exacerbations du SRA — l'exacerbation peut nécessiter des antibiotiques, le traitement de fond du SRC (stéroïde topique) est maintenu. Des informations plus complètes se trouvent sur page sinusite.

La plupart des rhinosinusites aiguës se résolvent d'elles-mêmes; la gestion des symptômes à domicile suffit. N'envisagez pas d'antibiotiques dans les 7 à 10 premiers jours — processus viral.

Prise en charge à domicile: (1) irrigation nasale avec une solution saline – pot Neti, flacon souple, solution saline isotonique ou hypertonique (3 %) 2 à 4 fois par jour, grand volume. Élimine le mucus + les croûtes + améliore le transport mucociliaire. Utilisez de l'eau distillée ou bouillie (l'eau du robinet présente un risque d'amibe!); (2) inhalation de vapeur – la vapeur chaude fluidifie le mucus et facilite le drainage; 2 à 3 fois par jour pendant 10 à 15 minutes; additif eucalyptus ou menthol (symptomatique); (3) hydratation – beaucoup de liquides (eau, soupe, thé) – fluidification du mucus; (4) élévation de la tête (pendant le sommeil) – améliore le drainage; (5) analgésique – paracétamol 500 à 1 000 mg toutes les 6 heures, ibuprofène 400 mg toutes les 6 à 8 heures – pour la douleur + la pression faciale.

Stéroïde nasal topique (en vente libre ou sur ordonnance): mométasone, fluticasone, triamcinolone. 1 à 2 pulvérisations par narine par jour pendant 7 à 14 jours. Réduit l’inflammation, accélère la résolution des symptômes. Long terme en CRS.

Décongestionnant topique (oxymétazoline — spray Iliadin): utilisation à court terme, maximum 3 à 5 jours. Rhinite médicamenteuse — dépendance au rebond + congestion persistante si prolongée. Utilisation brève acceptable pour le contrôle des symptômes aigus.

Décongestionnant oral (pseudoéphédrine — Sudafed): réduit le gonflement des muqueuses; à court terme. Effets secondaires: augmentation de la tension artérielle, palpitations, insomnie, rétention urinaire chez les hommes âgés. Contre-indiqué en cas d'hypertension, de grossesse, de maladie cardiaque.

Antihistaminiques: bénéfice limité dans le SRA viral; utile en cas de coexistence d'une rhinite allergique (toute l'année ou saisonnière).

Quand consulter un médecin? (1) symptômes ≥ 10 jours sans amélioration; (2) « double nausée » – aggravation après une amélioration initiale; (3) forte fièvre (> 38,3°C) + douleur faciale intense/écoulement purulent 3-4 jours; (4) sinusite récurrente (≥4 épisodes/an); (5) symptômes chroniques (≥ 12 semaines); (6) signes de complications: gonflement/rougeur périorbitaire, changement de vision, altération de l'état mental, raideur de la nuque, maux de tête sévères (URGENCE).

Prévention: prise en charge de la rhinite allergique (identification des déclencheurs + évitement + immunothérapie), arrêt du tabac, hydratation, irrigation saline (chaque semaine en cas d'allergie ou de climat sec), vaccins (grippe annuelle, COVID, S. pneumoniae), réduction de la fumée secondaire, évaluation d'une anomalie anatomique (déviation septale - si symptomatique, envisager une intervention chirurgicale).

Tabagisme et SRA: le tabagisme altère le transport mucociliaire, augmente le risque et la durée du SRA. Actif et passif à la fois. L'arrêt réduit la prévalence et la récidive du SRA. Voir aussi : nos services ORL à Istanbul.