Troubles de l'odorat: anosmie, hyposmie, parosmie — diagnostic et traitement

Les neurones récepteurs olfactifs (ORN) se trouvent dans l'épithélium olfactif au niveau de la voûte nasale supérieure (~ 1-2 cm²). Leurs axones traversent la plaque criblée jusqu'au bulbe olfactif. Bulbe → tractus olfactif → cortex olfactif primaire (piriforme, entorhinal) → traitement secondaire (cortex orbitofrontal, amygdale, hippocampe). Cette voie représente également une grande partie de l’expérience « gustative » – l’odeur rétronasale.

Caractéristique clé de l'ORN: double compartiment – la muqueuse olfactive est le seul lien direct entre le système nerveux périphérique et le SNC. Il s’agit d’une voie d’entrée potentielle dans le SNC pour les virus et les toxines. C’est également l’un des rares tissus neuronaux dotés d’une capacité de régénération pilotée par les cellules souches – la base de la rééducation.

Terminologie: anosmie — absence d'odeur (TDI <16). Hyposmie — réduite (16-30). Normosmie — normale (>30). Parosmie — perception déformée des odeurs, souvent désagréables (le café sent le plastique brûlé). Fantosmie – perception d'une odeur sans stimulus (généralement désagréable). Anosmie spécifique – insensibilité à un seul groupe (par exemple le musc).

Catégories: 1) Conducteur — l'odorant ne peut pas atteindre l'épithélium olfactif (obstruction nasale, polypes, déviation septale, mucus). 2) Neurosensorielle — ORN ou dysfonctionnement du traitement central (post-infectieux, post-traumatique, neurodégénératif, congénital, toxique). 3) Mixte.

Prévalence: jusqu'à 20 % des adultes présentent une certaine réduction olfactive; anosmie sévère 1-3%. Augmente avec l’âge – 25 à 30 % des personnes de 65 ans et plus subissent une perte cliniquement significative. Aucune différence de sexe. La COVID-19 a provoqué une hausse spectaculaire et transitoire à l’échelle mondiale. Nous développons le cadre clinique dans nos services ORL généraux.

Maladie nasosinusienne (la plus fréquente — 60 à 70 %): rhinosinusite chronique (en particulier avec polypes nasaux — CRSwNP), rhinite allergique, rhinite virale aiguë, déviation septale, tumeur nasosinusienne. Souvent traitable – la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (FESS) + stéroïde intranasal donne souvent une amélioration marquée.

Dysfonctionnement olfactif post-infectieux (PIOD): anosmie/hyposmie pendant des semaines, voire des mois après une infection des voies respiratoires supérieures. Reconnu avant le COVID-19 (rhinovirus, coronavirus, parainfluenza); augmentation spectaculaire après le COVID-19. Mécanisme: l’épithélium olfactif soutient l’implication cellulaire, l’inflammation locale, l’apoptose de l’ORN. Récupération: 75 à 90 % partielle ou complète à 6-12 mois, 10 à 25 % persistante.

Spécifique au COVID-19: anosmie aiguë (souvent un signe précoce), parosmie pendant la guérison (café, viande, oignon, ail perçus au hasard comme nauséabonds). Mécanisme: dommages aux cellules sustentaculaires (de soutien) olfactives + inflammation locale; Un "mauvais câblage" pendant la régénération de l'ORN provoque une parosmie.

Post-traumatique: traumatisme crânien (surtout frontal/occipital — les forces de cisaillement déchirent les nerfs olfactifs au niveau de la plaque cribriforme). Amélioration partielle les 6 premiers mois; moins dans les 12 prochains; plateau à 2 ans. Un rétablissement complet est rare.

Neurodégénératif: dans la maladie de Parkinson, l’hyposmie/anosmie précède souvent de plusieurs années les symptômes moteurs – un signe précoce. Pareil dans la maladie d'Alzheimer. Une anosmie persistante inexpliquée à un jeune âge peut justifier une orientation vers un neurologue.

Autres: lésion intracrânienne (tumeur du lobe frontal, méningiome — en particulier près du plan sphénoïdal), iatrogène (lésion de la plaque cribriforme lors d'une FESS, chirurgie septale), toxine (formaldéhyde, solvants, métaux lourds), médicaments (certains antibiotiques, antihistaminiques), endocriniens (hypothyroïdie, Cushing, diabète — subclinique), congénitaux (syndrome de Kallmann — anosmie + hypogonadisme hypogonadotrope).

Antécédents structurés: moment, déclencheur (infection, traumatisme, intervention chirurgicale, toxine), type (perte/distorsion/fantôme), relation avec un stimulus (un groupe contre tous), symptômes nasaux associés, systémiques (neurologiques, endocriniens, malignité), consommation de médicaments et de substances, exposition professionnelle. Impact fonctionnel — plaisir alimentaire, sécurité (gaz, fumée, aliments avariés), travail et vie sociale.

Examen: rhinoscopie antérieure + endoscopie nasale (rigide ou flexible; méat moyen, cavité supérieure, polypes, écoulement muqueux, septum, choanes). Cavité buccale et pharynx. Nerfs crâniens.

Tests olfactifs validés: le « Je ne peux pas sentir » subjectif est insuffisant; des tests objectifs sont essentiels. Sniffin' Sticks (Europe) mesure trois dimensions: Seuil (T) — concentrations croissantes de n-butanol; Discrimination (D) — 16 triplés avec une odeur différente; Identification (I) — 16 odeurs courantes reconnues. Score total TDI; <16 anosmie, 16-30 hyposmie, >30 normosmie. UPSIT (États-Unis) – 40 odeurs à gratter et à renifler. Test d'identification d'odeur brève (BSIT) — version rapide à 12 odeurs.

Imagerie: tomodensitométrie des sinus paranasaux – pour l'étiologie nasosinusienne; épaississement de la muqueuse, polypes, anomalie osseuse, fente olfactive. IRM cérébrale — anosmie avec signes neurologiques, anosmie persistante inexpliquée, suspicion de lésion intracrânienne — notamment volume du bulbe olfactif (l'atrophie bulbaire est pronostique).

Tests annexes — par indication: tests d'allergie (éosinophilie CRSwNP, IgE), thyroïde, glucose/HbA1c, vitamine (B12, D), dépistage de médicaments/toxines (professionnel), IRM cérébrale + IGF/LH (suspect de Kallmann), bilan neurodégénératif précoce (moteur + cognitif — neurologie).

Évaluation gustative: odeur et goût sont souvent confondus. Goût pur (sucré, salé, aigre, amer, umami) préservé, le « sans goût » représentant en fait une odeur rétronasale — reflétant un dysfonctionnement olfactif. Les troubles spécifiques du goût (nerfs crâniens 7, 9, 10) sont rares. Pour la référence clinique connexe, voir page sinusite (FESS).

Étiologie nasino-nasale: corticostéroïdes intranasaux (mométasone, fluticasone — quotidiennement; souvent des mois de traitement), irrigation saline (à volume élevé — Neti, NeilMed), irrigation au budésonide dans des cas sélectionnés. Si rhinite allergique: antihistaminique, envisager une immunothérapie. Dans le CRSwNP qui ne répond pas au traitement médical: chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (FESS) avec ablation des polypes, ventilation des sinus, ouverture soigneuse de la fente olfactive. Les produits biologiques (dupilumab, omalizumab, mépolizumab) apportent une amélioration olfactive notable du CRSwNP éosinophile – preuves solides.

Entraînement olfactif post-infectieux / post-COVID: première intention fondée sur des données probantes. Méthode: 4 odeurs essentielles (rose, citron, clou de girofle, eucalyptus — protocole Hummel) dans des flacons séparés, deux fois par jour (matin et soir), renifler chacune pendant 15 à 20 secondes avec engagement cognitif (repérage visuel/mémoire). 12 à 24 semaines et plus (meilleurs résultats au-delà de 24 semaines; certaines études s'étendent jusqu'à 48 semaines).

Résultats de l'entraînement olfactif: 30 à 60 % obtiennent un gain cliniquement significatif (TDI +5 ou changement de catégorie). Un démarrage précoce, une adhésion motivée et un contrôle de l’inflammation concomitante améliorent les résultats. Efficace également pour la parosmie (« réapprentissage ») cortical.

Adjuvants: oméga-3 (1 à 2 g/jour – preuves limitées, faible risque), vitamine A intranasale (5 000 UI pendant 8 semaines – certains essais positifs), stéroïdes oraux 1 à 2 semaines + topiques par la suite – en particulier au début de la période post-infectieuse s'il n'est pas contre-indiqué. Théophylline et acide alpha-lipoïque utilisés mais preuves faibles.

Post-traumatique: la récupération spontanée est faible; l'entraînement olfactif peut être essayé mais la réponse est moindre. L'anosmie après une chirurgie crânienne est généralement permanente. La gestion des attentes des patients est importante.

Neurodégénératif: la rééducation olfactive a des gains limités; le traitement de la maladie primaire (Parkinson — dopaminergique; Alzheimer — cholinergique) ne restaure pas directement l'odorat.

Coping with life: gas detector, smoke detector (fire safety), food expiry tracking, body hygiene routine (including perfume), taste-enhancing strategies (umami-rich foods, spices, temperature contrast). Soutien psychologique – l’anosmie affecte considérablement la qualité de vie et augmente le risque de dépression.

Parosmie: les odeurs existantes sont perçues consciemment mais « fausses » — déformées, souvent désagréables. Après la COVID, cela est devenu plus courant; 30 à 50 % des patients passent de l'anosmie à la parosmie (généralement 2 à 6 mois plus tard – paradoxalement pendant la « récupération »).

Déclencheurs classiques: café, viande, oignon, ail, œufs, poivrons, parfum, dentifrice, odeurs corporelles – décrites comme brûlées, pourries, chimiques, eaux usées, caoutchouc. L’incapacité à manger et la perte de poids sont des problèmes majeurs. Isolement social (diminution des invitations à des repas).

Mécanisme: lors de la régénération épithéliale olfactive, un « mauvais câblage »: les ORN régénérants ciblent les mauvais glomérules dans le bulbe olfactif; la carte odeur-cortex est perturbée.

Traitement: l'entraînement olfactif fonctionne également dans la parosmie (peut-être même davantage: processus de réapprentissage). Pas d’évitement mais de réintroduction progressive des déclencheurs. Les repères visuels (regarder une image de ce que vous sentez + prononcer son nom + rappeler comme concept) sont utiles.

Stratégies nutritionnelles: élimination temporaire des déclencheurs (café, oignon, ail, viande — court terme), goûts fades (avoine, riz, poisson, légumineuses), aliments froids (la chaleur dégage plus d'odeur — le froid déclenche moins), arômes neutres (champignons, tofu, pain plat). Journal d’identification des déclencheurs.

Durée: la parosmie disparaît ou s'atténue dans la plupart des cas en 6 à 24 mois. 10 à 20 % persistent au-delà de 2 ans. Une durée prolongée augmente le risque de symptômes dépressifs – un soutien psychologique et psychiatrique si nécessaire.

Conseil: les patients peuvent avoir l'impression qu'ils « deviennent fous » à cause de l'expérience; la validation est importante. Les informations sur les processus, les stratégies fondées sur des données probantes et la gestion réaliste des attentes sont des éléments clés des soins. Voir aussi : nos services ORL à Istanbul.