Disfonía tras tiroidectomía: lesión del nervio laríngeo recurrente, prevención y tratamiento

El nervio laríngeo recurrente (NLR) sale del vago (CN X) y llega a la laringe. El NLR izquierdo rodea el arco aórtico (trayecto largo); el NLR derecho rodea la arteria subclavia (curso corto). Por lo tanto, el RLN de izquierda es más largo y más vulnerable; la derecha tiene una variante no recurrente en el 0,5%.

El NLR corre detrás del lóbulo tiroideo entre la tráquea y el esófago. Identificar y preservar el nervio durante la tiroidectomía es la regla de oro. Entra cerca del polo inferior, asciende hasta el cricoides y entra en la laringe cerca del ligamento de Berry; la lesión es más común en este punto.

Inervación del NLR: cricoaritenoideo posterior (PCA, el único abductor de las cuerdas vocales), músculos interaritenoideo, cricoaritenoideo lateral, vocal y tiroaritenoideo (cierre y tensión). Lesión unilateral del NLR: parálisis de las cuerdas vocales (generalmente en posición paramediana), ronquera, voz entrecortada, riesgo de aspiración durante la deglución. Lesión bilateral: estridor + dificultad respiratoria + traqueotomía emergente.

Rama externa del nervio laríngeo superior (SLN-EB): inerva el músculo cricotiroideo, que tensa y alarga las cuerdas vocales. Lesión: pérdida de altas frecuencias, percepción de "delgadez" y proyección reducida. Los cantantes lo sienten claramente. Frecuencia de lesión de SLN-EB del 5 al 15%, pero en su mayoría subclínica.

Variantes anatómicas: NLR derecho no recurrente (0,5%; emerge directamente del vago a la altura del cuello), variantes de las posiciones del ligamento de Berry, del tubérculo y del surco traqueoesofágico. IONM en todos los casos ayuda a gestionarlos. Ampliamos el marco clínico en nuestro programa de cirugía de tiroides.

Lesión del NLR (más crítica): aproximadamente 5-8% transitoria, 1-2% permanente en manos experimentadas. Mecanismos: tracción (tracción intraoperatoria, el más común), compresión (presión con fórceps/retractor), lesión térmica (cauterización o calor armónico del bisturí), sección transversal (la más rara pero más grave), isquemia (desvascularización), atrapamiento de sutura (nervio ligado inadvertidamente).

Las consecuencias clínicas dependen del grado de la lesión: neuropraxia (transitoria, se recupera en 3 a 6 meses), axonotmesis (corte del axón pero vaina intacta; recuperación parcial en 6 a 12 meses), neurotmesis (transección completa; no hay recuperación espontánea, necesita reconstrucción).

Lesión del nervio laríngeo superior (SLN-EB): SLN-EB corre cerca del polo superior de la tiroides. Lesión: pérdida de altas frecuencias, "adelgazamiento" de la voz. Normalmente lo notan los cantantes y los usuarios de voces agudas.

Otras causas:

Irritación por intubación: presión del tubo endotraqueal sobre las cuerdas vocales; edema y daño leve localizado. Generalmente se resuelve en 3-7 días.

Edema postoperatorio: el edema tisular afecta la función de las cuerdas vocales de forma transitoria. Puede durar 1-2 semanas.

Hematoma postoperatorio: recolección de sangre en el lecho quirúrgico comprimiendo el NLR. Se requiere drenaje de emergencia: ronquera + hinchazón del cuello + disnea es un cuadro urgente.

Laringoespasmo/edema reflejo: raro; Ronquera transitoria sin lesión de las cuerdas vocales.

Problema de voz preexistente: patología subclínica preoperatoria de las cuerdas vocales (pólipo, hemorragia) observada después de la cirugía. Por lo tanto, se recomienda la laringoscopia flexible preoperatoria, especialmente en usuarios profesionales de la voz.

IONM es el estándar de oro en la cirugía de tiroides moderna. Cómo funciona: un tubo endotraqueal especial con electrodos a la altura de las cuerdas vocales + una sonda estimuladora de mano utilizada por el cirujano. El cirujano estimula el nervio y recibe una respuesta EMG: sonido y forma de onda en tiempo real.

Ventajas: identificación anatómica de los nervios más segura (especialmente con variantes), detección temprana de tracción nerviosa y lesión térmica, confirmación de la integridad del nervio al final de la cirugía, toma de decisiones para proceder al lado contralateral en tiroidectomía por etapas.

Tipos de IONM: IONM intermitente (estimulación no continua impulsada por sonda, más común), IONM continua (electrodo vagal continuo, utilizado en casos avanzados o bocio subesternal).

Lo que IONM no hace: no elimina la lesión del nervio (la experiencia del cirujano sigue siendo crítica), no localiza el nervio visualmente, no cambia el alcance oncológico de la cirugía.

Cuando se pierde la señal nerviosa: el cirujano cambia inmediatamente las maniobras: reduce la tracción, elimina las fuentes térmicas y reduce la configuración del cauterio. Si la señal regresa, la cirugía continúa; de lo contrario, se pospone la cirugía contralateral (para evitar la pesadilla de la lesión del NLR bilateral).

Impacto del IONM: los metanálisis muestran que la tasa de lesiones del NLR se redujo en aproximadamente un 50 % (especialmente en casos de alto riesgo). La cirugía endocrina moderna sin IONM es controvertida. Para la referencia clínica relacionada, ver página de tiroidectomía.

Evaluación de rutina del día 1: pregunte al paciente sobre la calidad de la voz, pídale que diga "aaa", verifique el habla simple. Una ronquera significativa desencadena una laringoscopia flexible.

Laringoscopia flexible: un procedimiento de consultorio de 5 minutos que evalúa la movilidad de las cuerdas vocales. Hallazgos: movilidad total – nervio preservado; parálisis total (posición paramediana) — lesión del NLR; paresia parcial (movimiento reducido): neuropraxia o lesión parcial; inmovilidad bilateral: lesión bilateral (EMERGENCIA: dificultad respiratoria, puede necesitar traqueotomía).

Electromiografía laríngea (LEMG): para casos avanzados o evaluación pronóstica. Da un pronóstico verdadero sobre la inervación. Se realiza a los 4-6 meses del postoperatorio (fase aguda de difícil interpretación).

Imagen: US/TC de cuello en sospecha de hematoma. Rara vez es necesario visualizar la ruta del RLN.

Medidas de calidad de voz: Voice Handicap Index (VHI), escala GRBAS, análisis acústico (jitter, shimmer, armónicos). Importante para el seguimiento de la terapia de la voz.

Riesgo de aspiración: evaluación de la deglución (FEES - evaluación endoscópica de la deglución por fibra óptica). Los pacientes con parálisis del NLR tienen un riesgo de aspiración del 20-30%. La intervención temprana (dieta, postura, medialización de inyecciones si es necesario) previene la neumonía por aspiración.

Paresia transitoria/casos leves: reposo de la voz (1-2 semanas), terapia de la voz (SLP), ejercicios suaves de la voz. La mayoría se resuelve en 3-6 meses.

Intervención temprana (3-6 meses): si la calidad de la voz es mala o existe riesgo de aspiración, se considera la medialización temprana de la inyección. Materiales: gelfoam (temporal, 4-6 semanas), ácido hialurónico (3-6 meses), hidroxiapatita cálcica (1-2 años), grasa autóloga (a largo plazo pero absorbible).

Medialización por inyección: anestesia local, consulta o procedimiento de corta estancia. El pliegue vocal paralizado se lleva hacia la línea media, lo que permite que el pliegue sano se cierre mejor. Resultado rápido (días-semanas), reversible.

Tratamiento a largo plazo (más de 6 meses, si el nervio no se recupera espontáneamente):

Tiroplastia tipo 1 (laringoplastia de medialización): se abre una ventana en el cartílago tiroides y las cuerdas vocales se empujan medialmente con un bloque de silastic o un implante de Gore-Tex. Bajo anestesia local, sintonización de voz en tiempo real. Una solución duradera con una excelente mejora de la voz.

Aducción de aritenoides: combinada con tiroplastia para cerrar el defecto glótico posterior. Agregado en casos avanzados.

Reinervación laríngea: ansa cervicalis a anastomosis del NLR. Efectivo pero los resultados aparecen en 6-12 meses. A menudo se prefiere en pacientes más jóvenes (capacidad de regeneración).

Parálisis bilateral del NLR: la situación más difícil. Aguda: traqueotomía (permanente o temporal). Tardío: ensanchamiento de la glótica (cordotomía posterior, aritenoidectomía): la voz empeora ligeramente pero las vías respiratorias se abren. También se realizaron intentos de reinervación.

Terapia de la voz: fundamental en todos los casos: evaluación preoperatoria, inicio posoperatorio temprano, adaptación. Sesiones semanales de SLP durante 12-16 semanas. Lectura recomendada: nuestra página de cirugía de tiroides en Estambul.