Detección precoz del cáncer de laringe: ronquera, factores de riesgo y tratamiento

La laringe es el órgano productor de la voz en la parte anterior del cuello. Se divide en tres regiones anatómicas: supraglotis (por encima de las cuerdas vocales: epiglotis, pliegues ariepiglóticos, ventrículos, cuerdas falsas), glotis (cuerdas vocales verdaderas y comisura anterior/posterior) y subglotis (desde el margen inferior de la médula hasta el cartílago cricoides).

El drenaje linfático difiere en las tres regiones. La glotis tiene vasos linfáticos muy escasos, por lo que el cáncer de glótica en etapa temprana rara vez hace metástasis en los ganglios del cuello, la razón clave por la que conlleva un pronóstico tan bueno cuando se detecta a tiempo. La región supraglótica tiene una rica red linfática; incluso los tumores pequeños presentan metástasis en el cuello en el 30-40% de los casos.

El cáncer subglótico es raro (menos del 5% de los cánceres de laringe). Es más agresivo y suele estar avanzado en el momento del diagnóstico porque preserva la voz por más tiempo. Estas diferencias anatómicas impulsan directamente el tratamiento y el pronóstico. Lectura recomendada: nuestro programa de cirugía de cáncer de cabeza y cuello.

El tabaquismo es el factor etiológico dominante. El riesgo es entre 10 y 15 veces mayor que el de una persona que nunca ha fumado; con el consumo excesivo simultáneo de alcohol, el riesgo se multiplica entre 30 y 40 veces. Después de dejar de fumar, el riesgo disminuye con el paso de los años, pero tarda entre 10 y 15 años en acercarse a los niveles de quienes nunca han fumado.

El alcohol por sí solo es un factor de riesgo, pero menos poderoso que fumar. El perfil de mayor riesgo es el de bebedor empedernido + fumador empedernido; este perfil se asocia más a menudo con tumores supraglóticos. Las exposiciones ocupacionales (amianto, polvo de cemento, formaldehído, cromo) aumentan el riesgo.

La asociación con el VPH en el cáncer de laringe no es tan fuerte como en el cáncer de orofaringe, pero se detecta en casos raros. En pacientes jóvenes con cáncer de laringe que no fuman ni consumen alcohol, se debe considerar el VPH. Esta es un área en evolución.

El reflujo laringofaríngeo y la laringitis crónica no son cancerígenos per se, pero pueden provocar cambios premalignos. La papilomatosis laríngea de tipo adulto y la displasia confirmada requieren vigilancia estrecha.

Cáncer de glotis: la ronquera que dura más de 3 semanas es el primer y casi único signo temprano. La voz se vuelve progresivamente más áspera, con fatiga vocal y pérdida intermitente. La dificultad para respirar y la disfagia son hallazgos en etapa tardía.

Cáncer supraglótico: sensación de "bulto" al tragar, dolor de oído referido a través del nervio laríngeo superior, globo, hemoptisis y halitosis (en casos avanzados con tejido necrótico). La ronquera aparece tarde.

Cáncer subglótico: la dificultad para respirar suele ser el primer síntoma: a medida que las vías respiratorias se estrechan, aparece estridor (especialmente inspiratorio). La ronquera ocurre una vez que el tumor llega a las cuerdas. El diagnóstico suele ser tardío.

Ganglio del cuello: algunos tumores supraglóticos se notan primero como una masa en el cuello. Un ganglio linfático indoloro, firme, de ≥2-3 cm y con movilidad reducida, especialmente en un fumador mayor de 40 años, necesita un estudio. En tales casos, se examina la cabeza y el cuello en busca de un sitio primario.

El primer paso es un examen otorrinolaringólogo detallado. La videolaringoscopia (flexible o rígida) evalúa la morfología y movilidad de las cuerdas vocales. Ante una lesión sospechosa, la estroboscopia muestra el comportamiento de las ondas mucosas, una pista importante para determinar la profundidad de la invasión. La luz blanca más imágenes de banda estrecha (NBI) pueden detectar displasia de bajo grado.

La palpación del cuello y la ecografía evalúan la enfermedad ganglionar. Los ganglios sospechosos se pueden muestrear mediante aspiración con aguja fina. La TC y/o RM del cuello con contraste definen la extensión local. TC de tórax y, cuando esté indicado, detección de PET-CT para metástasis pulmonares y a distancia.

El diagnóstico definitivo es mediante biopsia. Esto se realiza mediante microlaringoscopia bajo anestesia general: inspección visual directa, mapeo de lesiones y muestreo adecuado de tejido en conjunto. La patología regresa en 5-7 días hábiles; la mayoría de las lesiones son carcinomas de células escamosas.

Todos los hallazgos se revisan en una junta de tumores multidisciplinaria (ENT, oncología radioterápica, oncología médica, radiología, patología). En esa reunión se realiza la estadificación TNM y se finaliza el plan de tratamiento. Descripción paso a paso del procedimiento: página de cáncer de laringe.

El cáncer de glotis T1 (limitado a una cuerda, cuerda vocal móvil) tiene dos opciones principales: cordectomía microquirúrgica con láser transoral (TLM) o radioterapia sola. Los resultados oncológicos (control local, curación) son similares: control local a 5 años del 85 al 90 % con cualquiera de los dos.

Ventajas de la cirugía: tratamiento en una sola sesión, recuperación rápida (2-3 semanas), evitación de efectos tardíos de la radiación (xerostomía, fibrosis, disfunción tiroidea, segundo riesgo de malignidad). Desventaja: en casos seleccionados, cambio permanente de la voz (una cordectomía de profundidad comparable puede producir una voz peor que la radioterapia equivalente).

Ventajas de la radioterapia: sin anestesia, la calidad de la voz a menudo se conserva ligeramente mejor que después de la cirugía (la brecha se amplía en la cordectomía tipo III o más profunda). Desventajas: ciclo de 6 semanas, efectos tardíos, no hay reirradiación si se desarrolla un segundo primario.

T2 (alteración de la movilidad o extensión del cordón) requiere opciones de laringectomía parcial (supraglótica, hemilaringectomía) o quimiorradioterapia. Las lesiones T3-T4 se comentan como protocolos de conservación de órganos (cisplatino + radioterapia) o laringectomía total.

En T3 y T4 el tratamiento del cáncer de laringe se bifurca en dos caminos: preservación del órgano (quimiorradioterapia concurrente, generalmente a base de cisplatino) o cirugía (laringectomía total) con radioterapia adyuvante si está indicada. La decisión recae en la junta de tumores: volumen del tumor, invasión del cartílago, estado funcional, reserva renal-auditiva.

Después de la laringectomía total queda un traqueostoma permanente: la respiración se realiza a través del estoma. Tres opciones principales para la voz: prótesis de punción traqueoesofágica (TEP), el sonido más común y más natural; electrolaringe; habla esofágica. La rehabilitación pulmonar (filtros HME) es fundamental para la calidad de vida.

El protocolo de conservación de órganos es cisplatino (100 mg/m² días 22/1/43) + radioterapia 70 Gy. En pacientes ancianos o no aptos para recibir cisplatino, cetuximab + radioterapia es una alternativa. Después del tratamiento, entre el 30% y el 40% conservan la voz plena; La deglución prolongada puede verse afectada. La cirugía de rescate (laringectomía total para enfermedad residual) debe planificarse previamente.

La supervivencia sigue de cerca la etapa. En el cáncer de glotis T1, la supervivencia a 5 años supera el 90%. T2 75-85%, T3 50-65%, T4 30-50%. Los cánceres supraglóticos en el mismo estadio tienen un pronóstico algo peor debido a una mayor afectación ganglionar.

Seguimiento estándar: cada 1 a 3 meses durante los primeros 2 años, cada 4 a 6 meses en los años 3 a 5 y luego anualmente. Cada visita incluye un examen otorrinolaringológico completo y una videolaringoscopia. Ecografía de cuello anual, imágenes de tórax anuales (TC o TC de pulmón de dosis baja para detectar segundos primarios). La función tiroidea se controla anualmente en pacientes irradiados.

Dejar de fumar reduce tanto la recurrencia como el riesgo de un segundo cáncer primario. Sin cesar, el riesgo a 5 años de una segunda primaria en el mismo sitio o en otro de la cabeza y el cuello puede ser del 15 al 25%. El apoyo para dejar de fumar (reemplazo de nicotina, vareniclina, asesoramiento conductual) es parte integral del tratamiento, tan importante como la intervención oncológica. Lectura recomendada: nuestra junta multidisciplinaria de tumores.