Reconstrucción con colgajo libre microvascular tras cáncer de cabeza y cuello

Microcirugía desarrollada en la década de 1960 por Jacobson + Suarez: primera microanastomosis clínica de vasos. Aplicado a la cirugía de cabeza y cuello a finales de los años 1970; Primera serie exitosa de colgajos libres realizada por Soutar y colegas utilizando el antebrazo radial (1983). Práctica estándar desde la década de 1990.

Opciones de reconstrucción premicroquirúrgica: colgajos de rotación local (frente, deltopectoral), colgajos pediculados a distancia (pectoral mayor miocutáneo: estándar de oro de la década de 1970), cierre primario (limitado), injertos (injerto de piel, no funcional). Estos cubren mal defectos grandes y proporcionan una restauración funcional limitada.

Ventajas microquirúrgicas: (1) Flexibilidad del sitio donante: tejido desde cualquier lugar; (2) Coincidencia de tejido con defecto similar: hueso con hueso, mucosa fina con piel fina; (3) Garantía vascular después de la anastomosis; (4) Reconstrucción en una sola etapa; (5) Se conserva la radicalidad oncológica (menos miedo a dejar un defecto grande); (6) Radioterapia postoperatoria tolerada (colgajo vascularizado).

Microanastomosis del vaso: vaso receptor + donante (arteria 1-3 mm, vena 2-4 mm) suturados bajo aumento microscópico (10-25×) con monofilamento de nailon 9-0 o 10-0. Tipos: de extremo a extremo (más común: igual calibre), de extremo a lado (receptor más grande: rama facial a la pared principal de la carótida externa), injerto de vena de interposición (de larga distancia: safena desde la pierna).

Control de permeabilidad: inspección de flujo con reloj de arena, sonda Doppler, "prueba de ordeño" (comprimir el recipiente; llenado rápido si la anastomosis está abierta). Riesgo de trombosis: vena > arteria (menor presión, menos colaterales), máximo en las primeras 24-48 horas.

Monitoreo del colgajo: postoperatorio crítico: las primeras 24 horas cada hora, las primeras 72 horas cada 4 horas y luego diariamente. Clínico: color de la piel (rosa bueno, isquemia arterial pálida, congestión venosa azul/rojo oscuro), llenado capilar (normal 3-4 s), temperatura, turgencia. Doppler implantable (Cook-Swartz) estándar de oro moderno: monitorización continua del flujo arterial.

Cirugía de rescate: colgajo de isquemia/congestión → reexploración urgente — trombectomía + revisión de anastomosis. La primera ventana de 4 a 6 horas es crítica: la reexploración en esta ventana salva entre el 70 y el 80 %; >12 horas de éxito disminuyen. De ahí que sea esencial una estrecha vigilancia.

Curva de aprendizaje de microcirugía: entrenamiento de vasos de ratas de laboratorio (1 mm), luego observación de casos humanos + asistencia de un cirujano experimentado. Práctica independiente normalmente después de 3 a 5 años. Práctica de microcirugía bien desarrollada en los principales centros académicos y privados de Turquía.

Principios oncológicos inviolables: las preocupaciones por la reconstrucción NO deben limitar el alcance de la resección. R0 (margen libre de tumor) es el objetivo; La reconstrucción se planifica posteriormente "por muy grande que sea el defecto". De ahí la cirugía oncológica multidisciplinaria de cabeza y cuello: el oncólogo quirúrgico realiza la resección y el cirujano reconstructor prepara en paralelo. Lectura recomendada: nuestro programa de cirugía de cáncer de cabeza y cuello.

Selección del colgajo según las características del defecto: tipo de tejido (piel, músculo, hueso, combinado), tamaño del defecto, necesidad funcional (deglución, habla), expectativa cosmética, morbilidad del sitio donante.

Colgajo libre radial del antebrazo (RFFF — colgajo de Yang): piel fina y flexible + fascia del antebrazo distal. Pedículo: arteria radial + vena cefálica o basílica. Tamaño: 4×6 cm a 12×20 cm. Ventajas: delgado + flexible (excelente adaptación de la mucosa oral), pedículo largo (~15 cm: fácil acceso al receptor), uso simultáneo de dos equipos (se utiliza la extremidad inferior). Indicaciones: hemiglosectomía/base de lengua, paladar blando, suelo de la boca, labio inferior, laringe parcial, pared faríngea. Morbilidad del donante: injerto de piel de espesor total en el antebrazo (preocupación estética); arteria radial sacrificada (prueba de Allen obligatoria - adecuación cubital); problemas de cicatrización de heridas <5%; función de la mano conservada.

Colgajo libre osteocutáneo de peroné (FOCFF — colgajo de Hidalgo, modificación Wei): hueso del peroné de la pierna (hasta 25 cm) ± paleta cutánea de la arteria peronea (hasta 10×20 cm) ± músculo peroneo largo. Pedículo: arteria peronea + vena. Estándar de oro para la reconstrucción mandibular: hueso de alta calidad, osteotomías que dan forma al arco mandibular, implantes dentales factibles. Indicaciones: defecto mandibular segmentario, defecto óseo maxilar (Le Fort I-II-III). Morbilidad del donante: el peroné no es un hueso de estabilidad (la tibia soporta carga): se preserva la marcha; peroné distal de 6-8 cm izquierdo (estabilidad del maléolo lateral); Morbilidad del tobillo bajo con preservación del nervio peroneo.

Colgajo libre anterolateral del muslo (ALT — colgajo Song, popularización Wei): piel grande + grasa ± vasto lateral del muslo anterolateral. Pedículo: rama descendente de la arteria femoral circunfleja lateral (LCFA). Tamaño: 6×8 cm a 20×35 cm (una de las opciones de colgajo de piel más grandes del cuerpo). Ventajas: ideal para defectos grandes; pedículo largo (15+ cm); morbilidad mínima del donante (cierre primario o injerto de piel); La inclusión de vasto agrega volumen + nervio a la opción de volumen. Indicaciones: glosectomía total, resección orofaríngea extensa, grandes defectos cutáneos (cuero cabelludo, cuello, cara), reconstrucción faringoesofágica (ALT tubularizada).

Dorsi dorsal pediculado + colgajo libre: músculo dorsal grande + piel. Pedículo: arteria toracodorsal (rama subescapular). Tamaño: 8×15 cm a 25×35 cm. Indicaciones: defectos muy grandes (resección radical, osteonecrosis por radiación, defectos grandes de base de cráneo + cuello), rescate (fallo del colgajo previo). Posibilidad de uso pediculado (alcance del cuello, pedículo más corto). Morbilidad del donante: disfunción leve del hombro (especialmente aducción-rotación interna), cicatriz larga.

Colgajo de recto abdominal: músculo abdominal línea media + piel. TRAM (rectus transverse abdominis miocutáneo) o VRAM. Ventaja: pedículo grueso y seguro, tejido mediano-grande. Desventaja: cicatriz abdominal, riesgo de hernia (la malla reduce). Menos común en cabeza y cuello; popular en la reconstrucción mamaria.

Colgajo escapular: piel dorsal + hueso (borde escapular lateral). Defectos mandibulares compuestos piel-hueso (generalmente se prefiere el peroné; combinación escapular, tipo más antiguo).

Colgajo de músculo gracilis: músculo medial del muslo pequeño-mediano; prioridad moderna para la reconstrucción funcional (reanimación facial después de una parálisis: transferencia de músculos + nervios).

Factores de selección: tamaño del defecto, necesidad de hueso (peroné), necesidad de delgada/flexible (mucosa oral - radial), necesidad de gran volumen (orofaríngea extensa - ALT o dorsal ancho), morbilidad del donante (ancianos + ya andadores deficientes - peroné inadecuado), cirugía/radiación previa (calidad del vaso receptor - cuello irradiado difícil; puede necesitar injerto venoso), preferencia del paciente (cicatriz de piel, pérdida funcional).

Selección de pacientes: la reconstrucción con colgajo libre es una cirugía mayor: de 8 a 12 horas, hospitalización de 7 a 14 días, postoperatorio en UCI. Comorbilidades revisadas: cardiovascular (tolerancia prolongada a la anestesia), diabetes (trombosis microvascular + curación), enfermedad vascular periférica (donante de extremidades inferiores), radioterapia previa (vasos del cuello del receptor con cicatrices), nutrición (IMC, albúmina), tabaquismo (debe dejar de fumar, mínimo 2 semanas antes de la operación).

Junta de tumores multidisciplinaria: patólogo, radiólogo, cirujano oncológico otorrinolaringólogo, microcirujano plástico/microcirujano, oncólogo radioterapeuta, oncólogo médico, logopeda, nutricionista: planifiquen el caso juntos. Márgenes quirúrgicos + estrategia de reconstrucción + vía adyuvante acordadas de forma conjunta.

Imágenes: TC de cuello con contraste (tumor + ganglios), cuello de contraste + resonancia magnética maxilofacial (tejidos blandos, invasión perineural), PET-CT (metástasis a distancia + estadificación ganglionar), TC de tórax (metástasis pulmonar), imágenes del sitio donante (CTA de la pierna del peroné: permeabilidad de los vasos periféricos, dominancia peronea; mapeo de perforantes del muslo ALT: ecografía Doppler preoperatoria). Modelado 3D + planificación quirúrgica virtual (especialmente reconstrucción mandibular: fabricación de guías de corte personalizadas basadas en TC).

Evaluación preoperatoria: cardíaca (ECG, eco; consulta de cardiología según sea necesario), pulmonar (PFT si es EPOC), nutrición (tubo PEG preoperatorio: optimización), dental (cirugía de la cavidad bucal: reducción de infecciones), evaluación psicológica + educación del paciente y la familia (vía larga).

Jornada quirúrgica: abordaje de dos equipos: Equipo 1 (ORL oncológico): resección de tumores de cavidad oral + disección de cuello (selectiva o radical modificada). Equipo 2 (plástica reconstructiva/microcirugía): disección paralela del colgajo del sitio donante (por ejemplo, peroné – hueso + piel + movilización de vasos). Los equipos se sincronizan: cuando se completa la resección, el colgajo está listo y los vasos receptores preparados en el cuello (ramas carótidas externas + vena yugular). Evaluación del defecto + colocación del colgajo (posicionamiento + conformación de osteotomía + cierre de la piel). Fase de microcirugía: anastomosis de vasos (1 arteria + 1 vena, o 1 arteria + 2 venas para seguridad del drenaje venoso). Total de 8 a 12 horas dependiendo de la complejidad.

Manejo de la anestesia: generalmente se prefiere TIVA (menos variabilidad de la perfusión que los inhaladores), normotermia (trombosis por hipotermia), normotensión (la técnica hipotensiva aumenta la trombosis - controlada), normocarbia (anteriormente se pensaba que la vasodilatación por hipervolemia era útil; normocarbia preferencia moderna), manejo apropiado de líquidos (trombosis por hipovolemia; edema por hipervolemia - objetivo medio).

Postoperatorio UCI: primeras 24-48 horas. Objetivos: monitorización de la perfusión del colgajo (cada hora), estabilidad sistémica (cardiovascular, respiratoria, renal), control del dolor (epidural o PCA), profilaxis antibiótica (cefazolina + metronidazol - 24 horas), profilaxis de la TVP (HBPM - equilibrio entre la trombosis del colgajo y la prevención de la TVP, estándar en los protocolos modernos), nutrición (alimentación parenteral o por sonda), práctica temprana de traqueotomía (posterior a una cirugía larga + reconstrucción grande - protección de las vías respiratorias).

Monitorización del colgajo: primeras 24 horas cada hora (color, recarga, temperatura, Doppler), 24-72 horas cada 4 horas, luego rutinaria. Doppler implantable (Cook-Swartz) moderno: flujo arterial continuo con alarma en caso de pérdida. Colgajos de tejidos blandos visualmente accesibles; colgajos enterrados (osteocutáneos, internos; la paleta de piel intraoral osteocutánea del peroné generalmente deja una ventana de piel centinela hacia el exterior).

Complicaciones tempranas (primeras 72 horas): trombosis vascular (3-5 %; la mayoría se salva con una reexploración), sangrado (anastomosis o cuello: reexploración), hematoma (isquemia con colgajo de compresión), infección (rara: se reduce la profilaxis), necrosis de la piel del cuello (más frecuente después de antecedentes de radioterapia), fístula (cavidad oral o faringe: problema de cicatrización, sonda de alimentación prolongada).

Complicaciones tardías: disfunción persistente de la deglución (la rehabilitación mitiga), trastorno del habla (rehabilitación, prótesis de voz según sea necesario), cosméticas (discordancia en el color/textura de la piel, hinchazón local; mejora con el tiempo), problemas en el sitio donante (radial: función leve de la mano; peroné: debilidad del tobillo; ALT: pérdida moderada de fuerza), trismo (reconstrucción posmandibular), pseudoartrosis ósea (en la osteotomía del peroné: la tecnología moderna de placas ha reducido), psicológicas (depresión, ansiedad: cambio importante en la vida).

Criterios de alta: colgajo estable, alimentación estable por vía oral o por sonda, dolor controlado, laboratorios normales, movilización. Generalmente de 7 a 14 días. Atención domiciliaria + primera revisión ambulatoria 1 semana, retirada de suturas 2 semanas, herida detallada + plan de rehabilitación a 1 mes. Lectura recomendada: junta multidisciplinaria de tumores.

El éxito técnico de la reconstrucción microvascular (sin pérdida del colgajo) es un objetivo; El verdadero éxito es tragar pacientemente + hablar + regresar a la vida social. De ahí que un plan de rehabilitación multidisciplinario sea fundamental.

Rehabilitación de la deglución: dirigida por un logopeda (SLT). Mes 1 postoperatorio: evaluación motora bucal + estudio videofluoroscópico de la deglución (VFSS) o evaluación endoscópica con fibra óptica de la deglución (FEES). Si hay riesgo de aspiración, continúe con la alimentación por sonda. Tratamiento: ejercicios de labios, lengua, mandíbula, maniobras de deglución (tragada con esfuerzo, Mendelsohn, supraglótica), modificación de la textura (líquido espesado → puré → suave → normal). Vía de 4 a 8 semanas: la mayoría llega a la dieta oral.

Rehabilitación del habla: cambios en el habla después de la glosectomía total/parcial: dificultades en la articulación (especialmente dental + alveolar: t, d, n, l, s, z), entonación. SLT trabaja en ejercicios de lengua, labios y paladar blando, estrategias de fonación alternativas. Rehabilitación de la voz poslaringectomía - especial: prótesis traqueoesofágica (TEP - Provox, Blom-Singer) colocada después de la operación 2-4 semanas; habla esofágica (mayor, más difícil de aprender); electrolaringe (alternativa). La mayoría recupera el habla funcional en un plazo de 2 a 6 meses.

Rehabilitación dental: implantes dentales + prótesis tras reconstrucción mandibular/maxilar. 6-12 meses postoperatorio (tras consolidación ósea + finalización de radioterapia). Adecuado para implantes de peroné (normalmente 4-6 implantes que soportan prótesis fija mandibular). La radioterapia previa aumenta el riesgo de osteorradionecrosis; se considera la profilaxis con oxígeno hiperbárico (HBO). Implantes de circonio modernos + estándar de superestructura higiénica.

Rehabilitación nutricional: dirigida por dietista. Sonda GEP colocada antes o después de la operación: seguridad de alimentación a largo plazo. Objetivo: calorías adecuadas (35 kcal/kg) + proteínas (1,5-2 g/kg/día - cicatrización de heridas), vitamina D + B12 + folato, hidratación. Dieta oral gradual: mediante la función de deglución. Dejar de fumar + alcohol es crítico (curación + riesgo de segundo tumor).

Rehabilitación psicológica: los pacientes con cáncer de cabeza y cuello presentan depresión elevada (30-40%), ansiedad (25-35%), alteración de la imagen corporal, aislamiento social. Estándar de consulta con psicólogo/psiquiatra clínico. Terapia individual + asesoramiento familiar + grupos de apoyo útiles. Antidepresivos ISRS (sertralina, escitalopram): mejoran la calidad de vida.

Rehabilitación cosmética: la discrepancia entre el color y la textura de la cicatriz cutánea y el colgajo mejora con el tiempo. Ajuste postoperatorio de 6 a 12 meses (revisión: injerto de grasa, lipodebulking, dermoabrasión, rejuvenecimiento con láser). El maquillaje permanente (cejas, línea de labios) es útil en algunas personas. Accesorios (peluca si se trata de cuero cabelludo, prótesis obturadora intraoral) según sea necesario.

Rehabilitación vocacional: la mayoría de los pacientes regresan al trabajo en 6 a 12 meses; el rol puede cambiar mediante la voz + función de deglución (por ejemplo, trabajo con mucho habla → rol administrativo/escrito). El regreso al trabajo es importante para la recuperación socioeconómica.

Terapia adyuvante: 4 a 6 semanas después de la cirugía para la cicatrización de heridas, luego radioterapia (tumor T3-T4 o ganglios regionales positivos, generalmente recomendado) ± quimioterapia (patología de alto riesgo: diseminación extracapsular, R+/margen cercano, invasión perineural o linfovascular). El campo de la radioterapia incluye el colgajo, que se tolera bien (tejido vascularizado); Se esperan efectos secundarios xerostomía, mucositis y sensibilidad dental.

Seguimiento a largo plazo: vigilancia postoperatoria + adyuvante. Los primeros 2 años cada 1-3 meses, 2-5 años cada 6 meses, después de 5 años anualmente. Examen clínico + endoscopia con fibra óptica + resonancia magnética con contraste (cada 6 meses) + PET-TC (anual). Riesgo de segundo tumor (especialmente en fumadores + antecedentes de consumo de alcohol: TC de tórax anual o detección similar). Seguimiento dental + control de implantes. Encuestas de nutrición + habla + calidad de vida (UW-QOL, EORTC QLQ-H&N35): parámetros de seguimiento.

Centros turcos de reconstrucción de cabeza y cuello: Estambul (Memorial, Acıbadem, Anadolu, hospitales universitarios), Ankara (Bayındır, Hacettepe, Gazi), Izmir (Universidad de Ege, KEAH). Se prefieren centros con >50 casos/año: resultados relacionados con el volumen. Lectura recomendada: nuestra junta multidisciplinaria de tumores.