Disección cervical con preservación del nervio accesorio: anatomía y resultados

La disección del cuello comenzó históricamente con la clásica disección radical del cuello de George Crile (RND, 1906): resección en bloque de todos los ganglios del cuello (niveles I-V) sacrificando el esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal accesorio.

Costo funcional del enfoque radical: la pérdida del nervio espinal accesorio causa parálisis del trapecio → caída del hombro (aleación escapular), debilidad en la flexión/abducción del hombro, dolor crónico del hombro (miofascial), alteraciones del sueño, pérdida significativa de la calidad de vida. La pérdida de SCM altera el contorno del cuello (cosmético), debilidad unilateral del cuello. La pérdida de la vena yugular interna suele ser menor, pero bilateral causa congestión venosa cerebral.

Modificaciones (década de 1980: Suárez, Bocca, Byers): disección del cuello "funcional": preservación de una, dos o las tres estructuras sacrificadas en RND. Clasificación de disección radical modificada del cuello (MRND): tipo 1: solo se conserva el accesorio espinal (el más importante desde el punto de vista funcional); tipo 2: vena XI + IJ; tipo 3 - XI + IJ + SCM (el más funcional).

Disección selectiva del cuello (SND): en lugar de los 5 niveles (I-V), elimina subniveles específicos según el drenaje del tumor primario. Tipos: SND I-III (supraomohioideo — cavidad bucal), SND II-IV (lateral — orofaringe/laringe), SND II-V (posterolateral — piel, parótida), SND VI (central — tiroides). Menos morbilidad, resultado oncológico equivalente (en casos adecuadamente seleccionados).

Disección profiláctica bilateral y N0: en tumores orales y orofaríngeos, la SND profiláctica asegura el control local y captura las micrometástasis; impacto positivo en la supervivencia locorregional.

Paradigma moderno: la RND rara vez está indicada, sólo en casos de diseminación extracapsular extensa, invasión de nervios o afectación de la SCM. El estándar es MRND o SND "que preserva los nervios".

Base de evidencia: Bocca 1985, Spiro 1990 y otras series grandes no mostraron diferencias oncológicas (supervivencia a cinco años, recurrencia local) entre MRND y RND; ventaja funcional sustancial con la preservación del nervio. Lectura recomendada: nuestro programa de cirugía de cáncer de cabeza y cuello.

El nervio espinal accesorio (NC XI) tiene dos raíces: craneal (del bulbo raquídeo) y espinal (de las raíces espinales C1-C5). La porción cervical asciende a través del agujero magno y sale del cráneo a través del agujero yugular hasta el cuello.

Curso del cuello: 1) Después de salir del agujero yugular, desciende posteroinferiormente entre la arteria carótida interna y la vena yugular interna. 2) En C1 (atlas) gira lateralmente. 3) Perfora el SCM desde la cara profunda hasta su superficie anterior (en promedio 4-5 cm por debajo de la punta mastoides, dentro del nivel II). En este punto da bifurcaciones a SCM. 4) Sale por el borde posterior del SCM (entrando en el triángulo posterior, cerca del punto de Erb, ~6-8 cm por encima de la clavícula). 5) Desciende sobre la superficie del elevador de la escápula y alcanza el borde anterior del trapecio. 6) Inerva el trapecio desde su cara profunda (especialmente las fibras superiores y medias).

Puntos de riesgo anatómico: paso del SCM (límite del nivel IIa-IIb): el sitio de lesión más frecuente. Triángulo posterior: cerca del punto de Erb (adyacente a los nervios occipital menor y auricular mayor); riesgo durante la biopsia de piel, disección de nivel V, extirpación de lipoma. Entrada al trapecio: en riesgo durante la disección selectiva de nivel V.

Variaciones anatómicas: el punto de perforación del SCM puede ser alto (nivel IIa) o bajo (nivel IIb). Algunos casos pasan por alto el SCM (anterior al mismo). El recorrido del triángulo posterior puede variar de 1 a 2 cm. Anatomía individual confirmada por neuromonitoreo.

Conexiones nerviosas accesorias: anastomosis del CN ​​XI con fibras del plexo cervical sensorial C2-C4 (rama comunicante); La contribución sensorial al trapecio es menor.

Funciones motoras del trapecio: trapecio superior: elevación del hombro, aducción (encogimiento de hombros); medio — retracción escapular; inferior: rotación escapular (para abducción del hombro). La lesión nerviosa produce atrofia del trapecio, disfunción del hombro, síndrome del hombro doloroso y "alas escapulares".

Preoperatorio: planificación mediante drenaje linfático tumoral; revisión de imágenes (CT/MRI) del curso de los nervios; Afectación tumoral anterior/posterior, extensión extracapsular. El plan define la estrategia de preservación de los nervios (preservación total versus contacto cercano versus sacrificio).

Posición e incisión: decúbito supino, cabeza rotada hacia el lado opuesto, cuello extendido. Incisión de Schobinger modificada o palo de hockey. Colgajo de piel levantado, fascia deltopectoral a la vista.

Abordaje SCM (nivel II): disección a lo largo del borde anterior de SCM. Se identifica el punto donde el nervio accesorio ingresa al SCM, generalmente 4-5 cm por debajo de la punta mastoides, en el borde IIa-IIb. El nervio recorre 1-2 cm dentro del SCM.

Métodos de identificación: 1) Abordaje anterior: el nervio aparece en el borde anterior cuando ingresa al SCM. 2) Abordaje posterior: el nervio sale del borde posterior del SCM hacia el triángulo posterior. 3) Seguimiento retrógrado: las ramas del SCM siguen hasta el tronco principal. 4) Abordaje del punto de Erb: nervio generalmente ubicado ~1 cm por encima de la raíz C2-3 en el triángulo posterior.

Neuromonitorización: NIM (Nerve Integrity Monitor) registra la EMG del trapecio. La estimulación de baja amplitud (0,5-2 mA) localiza el nervio; La disección bajo retroalimentación audible permite protección en tiempo real. Crítico en reoperación y tejido fibrótico.

Disección de nivel II: incluido IIb si se planea, con el nervio preservado, la grasa/los ganglios se eliminan bilateralmente (arriba y abajo). Ramas del trapecio (fascículos superior, medio e inferior) protegidas.

Nivel V (triángulo posterior): si está incluido, siga el curso del nervio (posterior al SCM, en el elevador de la escápula, hacia el trapecio) y elimine la grasa y los ganglios que se encuentran debajo. Precaución cerca de la arteria cervical transversa y el nervio escapular dorsal.

Prueba postoperatoria: al final de la cirugía, integridad nerviosa confirmada mediante neuromonitoreo. Prueba clínica en el día 1-2 del posoperatorio: encogimiento de hombros (trapecio), giro de la cabeza (SCM parcialmente controlado por los nervios). Descripción paso a paso del procedimiento: nuestra guía de disección del cuello.

Postoperatorio inmediato (1 a 7 días): la función del hombro puede verse parcialmente reducida: neuropraxia transitoria por manipulación nerviosa (tracción, proximidad del electrocauterio). Fuerza del trapecio ligeramente disminuida, rango completo pero posible fatiga/malestar. Protección para los hombros a principios de semana, sin levantar objetos pesados.

Disfunción nerviosa transitoria (neurapraxia): función eléctrica reducida por tracción quirúrgica sin alteración estructural. Recuperación típica de 2 a 12 semanas. Fisioterapia temprana: ejercicio pasivo → activo-asistido → rango activo; Mantenga el ROM completo del hombro.

Lesión nerviosa permanente (axonotmesis o neurotmesis): por corte de disección, transección, lesión térmica (cauterización). En la técnica moderna, la tasa es baja (2-5% en la disección funcional del cuello); La RND clásica fue del 100%. Hallazgos: atrofia del trapecio (6-12 semanas), caída del hombro (aleación escapular), abducción del hombro <90°, dolor crónico.

Protocolo de rehabilitación: SLP y supervisión de fisioterapeuta. Temprano (después de la operación de 1 a 4 semanas): rango pasivo, prioridad de herida. Media (4-12 semanas): asistencia pasiva-activa, sin fuerza. Tardío (más de 12 semanas): fuerza activa, fortalecimiento del trapecio, fortalecimiento de los músculos compensatorios (elevador de la escápula, romboides).

Manejo del síndrome de dolor de hombro: AINE, fisioterapia, entrenamiento postural, inyección de corticosteroides (subacromial, punto gatillo) si es necesario. Grave — quirúrgico (estabilización escapular — Eden-Lange) en casos seleccionados.

Seguimiento oncológico: la supervivencia a 5 años es equivalente entre la MRND con conservación de nervios y la RND clásica (60-80% por estadio). Control locorregional similar. Si el tumor invade o rodea un nervio, el sacrificio es obligatorio: la prioridad oncológica.

Calidad de vida: la función del hombro, el dolor, el uso del brazo, el sueño y el retorno al trabajo/actividad son notablemente mejores con la preservación de los nervios (confirman DASH, SPADI, EORTC QLQ-H&N35). Satisfacción del paciente alta.

Resultados tardíos: al año, >75% de aquellos con disfunción temprana se recuperan casi hasta el nivel basal; restante 20-25% residual leve. Transección completa: permanente; injerto de nervio (sural) en resultados variables seleccionados.

Características del tumor: abordaje quirúrgico por estadio N primario y clínico. Temprano (cT1-2 N0 - bajo riesgo de metástasis): disección selectiva (p. ej. SND I-III o II-IV). Avanzado (cN+): MRND tipos 1-3 o RND selectivamente. La extensión extracapsular, la afectación de los nervios y la afectación del SCM pueden obligar al sacrificio.

Guía del sitio primario: cavidad bucal (lengua, piso de la boca): supraomohioideo (nivel I-III); orofaringe (amígdala, base de la lengua) — lateral (II-IV); laringe e hipofaringe — lateral (II-IV) + a menudo VI; cáncer de tiroides: central (VI) + lateral terapéutico (II-V) si los ganglios laterales son positivos; piel (melanoma, SCC) — superior (parotídea, II-V).

Cuello N+: elección de disección funcional: enfermedad de un solo nivel: selectiva (esos niveles + adyacentes) puede ser suficiente. Enfermedad multinivel, diseminación extracapsular: el estándar recomendado es MRND tipo 1 (preservación de nervios). Tumor extenso + invasión nerviosa: acepte la pérdida de función con RND.

Evaluación intraoperatoria: sección congelada guías positivas/negativas; la propagación local observada puede ampliar la operación; La proximidad del nervio/SCM exige una disección cuidadosa.

Efecto de la terapia adyuvante: RT postoperatoria a menudo planificada (en características de alto riesgo); La RT puede añadir fibrosis del trapecio y disfunción del hombro. La rehabilitación temprana (idealmente antes de la RT) mitiga esto.

Disección del cuello robótica y mínimamente invasiva: TORS y las disecciones robóticas transorales tienen cirugía avanzada de tumores primarios; la disección abierta clásica del cuello sigue siendo el estándar, pero la incisión retroauricular (disección robótica del cuello sin cicatriz) se utiliza selectivamente, en particular cuando la preocupación estética es un nódulo positivo fuerte, profiláctico o pequeño.

Abordaje multidisciplinar: cirugía de cabeza y cuello, oncología médica/radioterápica, patología, imagenología, fisioterapia, revisión conjunta dietista. Las preferencias y el estilo de vida del paciente (ocupación, pasatiempo, importancia de la función del hombro) informan las decisiones. Lectura recomendada: nuestra junta multidisciplinaria de tumores.