Guía del vaciamiento cervical: niveles anatómicos, indicaciones y rehabilitación

La cirugía de cuello moderna se basa en una clasificación estandarizada de las áreas de drenaje linfático cervical. El sistema de 5 niveles (Niveles I-V) desarrollado por la Sociedad Estadounidense de Cabeza y Cuello (AHNS) y la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología - Cirugía de Cabeza y Cuello (AAO-HNS) está aceptado internacionalmente.

Nivel I: submentoniano y submandibular (IA: triángulo submentoniano, IB: triángulo submandibular). Drenaje del piso de la boca, punta de la lengua, labio, cánceres de parótida.

Nivel II: yugular superior (IIA: anterior al nervio accesorio, IIB: posterior). Drenaje de primera estación para nasofaringe, orofaringe, cavidad oral, laringe supraglótica y cánceres de parótida.

Nivel III: yugular media. Drenaje de hipofaringe, laringe, cavidad bucal. Lateral a la unión cricotiroidea.

Nivel IV: yugular inferior. Laringe subglótica, esófago cervical, hipofaringe, drenaje tiroideo. Limitado por la clavícula.

Nivel V: triángulo posterior (VA y VB). Tiroides, nasofaringe, piel (cuero cabelludo y occipucio), drenaje occipital.

Nivel VI: compartimento central (anterior). Tiroides, laringe, tráquea, drenaje del esófago cervical. Limitado por la arteria carótida. Lectura recomendada: nuestro programa de cirugía de cáncer de cabeza y cuello.

Disección radical clásica del cuello (RND): la técnica original descrita por Crile en 1906. Se eliminan los 5 niveles (I-V) + se sacrifican 3 estructuras principales: nervio accesorio (hombro), músculo esternocleidomastoideo y vena yugular interna. Hoy en día se utiliza sólo en casos avanzados con enfermedad extensa.

Disección radical modificada del cuello (MRND): se eliminaron 5 niveles pero se conservaron una o más estructuras: Tipo I (solo se conserva el nervio accesorio), Tipo II (nervio accesorio + vena yugular interna), Tipo III (los tres conservados: "disección funcional del cuello" de Suarez/Bocca).

Disección selectiva del cuello (SND): solo se eliminan los niveles de riesgo. Patrón oro moderno. Tipos: 1) Supraomohioideo (Niveles I-III): cáncer oral, 2) Lateral (Niveles II-IV): laringe/hipofaringe, 3) Posterolateral (Niveles II-V): cáncer de piel, melanoma, 4) Anterior/central (Nivel VI): tiroides, laringe subglótica.

Disección extendida del cuello: RND + estructuras adicionales (por ejemplo, ganglios retrofaríngeos, paratraqueales y mediastínicos superiores). Para enfermedad en etapa avanzada o recurrente.

El tipo de disección está determinado por el patrón de drenaje linfático del cáncer. Cada ubicación primaria tiene un ganglio linfático de "primera estación" diferente y la planificación quirúrgica sigue estos patrones.

Cánceres de la cavidad bucal (lengua, piso de la boca, mucosa bucal, paladar duro): los niveles I, II, III son sitios metastásicos típicos; la disección supraomohioidea (I-III) es estándar. Más amplio si clínicamente N+.

Cánceres de laringe: para niveles supraglóticos II, III, IV; para glótica II-IV; para subglótico además Nivel VI y mediastino superior. La disección lateral (II-IV) es común.

Cánceres de hipofaringe: Niveles II-IV + ganglios retrofaríngeos. La disección bilateral es común debido a las altas tasas de metástasis (>70%).

Cánceres de tiroides: cáncer papilar de tiroides: nivel VI (compartimento central) principalmente; Niveles II-V si clínicamente N+ en la zona lateral del cuello. El cáncer folicular suele propagarse de forma hematógena y se necesita menos disección profiláctica. En el cáncer medular siempre se realiza disección central profiláctica.

Cánceres de parótida: Niveles I-III + ganglios intraparotídeos; Niveles IV-V en casos avanzados. Cánceres de piel (melanoma del cuero cabelludo/cara): Niveles II-V dependiendo de la ubicación.

El éxito de la disección del cuello se mide tanto por la extirpación del tumor como por la preservación de las estructuras vitales. En la cirugía moderna se debe preservar lo siguiente:

Nervio accesorio (XI): nervio motor del hombro y el cuello. La lesión causa caída del hombro (escápula alada), abducción restringida del brazo y dolor crónico en el hombro. Siempre conservado en la disección selectiva moderna; sacrificado sólo cuando el nervio es directamente invadido.

Rama mandibular marginal (de VII): irriga el labio inferior. En riesgo en cirugía submandibular. La lesión provoca una sonrisa asimétrica ("desviación de la boca"). Corre a lo largo del borde inferior de la vena submandibular; Tradicionalmente, la ligadura de las venas faciales sirve como punto de referencia.

Nervios vago (X), hipogloso (XII), nervios frénicos: funciones vitales (voz, deglución, diafragma). Cuidadosamente conservado utilizando puntos de referencia anatómicos.

Vena yugular interna: vía principal de drenaje. Siempre conservado en disección selectiva. En la disección bilateral se debe conservar al menos uno (de lo contrario, congestión venosa grave, riesgo de edema facial).

Músculo esternocleidomastoideo: rotación y flexión del cuello. Conservado en disección modificada. La pérdida causa debilidad en el cuello/hombros y concavidad estética. Para la referencia clínica relacionada, ver página de cáncer de laringe.

Complicaciones tempranas (primeros 30 días): hemorragia/hematoma (1-3%, drenaje emergente), infección de la herida (2-5%), seroma (5-10%, en su mayoría autorresolución), fuga de quilo (después de una lesión del conducto linfático, especialmente el nivel IV izquierdo, 1-3%), neumotórax (raro después de la disección apical), exposición de la carótida (dehiscencia de la herida: infección grave).

Lesión nerviosa (transitoria/permanente): disfunción del nervio accesorio (transitoria 25-35 %, permanente 5-10 %; mucho menor en disección selectiva), disfunción de la rama mandibular marginal (transitoria 15-20 %, permanente 3-5 %), lesión del hipogloso (rara), lesión del nervio frénico (muy rara).

Complicaciones tardías: rigidez y restricción del cuello, disfunción del hombro (lesión accesoria), edema facial/cuello (puede persistir durante meses), sensibilidad del seno carotídeo (bradicardia), cicatrices cosméticas.

La lesión de la cadena simpática cervical que causa el síndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis) es muy rara. El linfedema puede presentarse como hinchazón del cuello o la cara que dura meses; El masaje linfático ayuda.

La disección selectiva del cuello tarda de 2 a 3 horas (unilateral), de 4 a 6 horas para los casos bilaterales o radicales. Se requiere anestesia general. Incisión quirúrgica: McFee (transversal única), Schobinger modificada (en forma de Y), medio delantal, elegida según la ubicación y la extensión del cáncer.

Los drenajes se colocan antes del cierre de la herida (para evitar la acumulación de líquido). Se retira a los 3-5 días (cuando la producción es <30 ml/día).

Estancia hospitalaria: disección selectiva 2-3 días, radical modificada 3-5 días, cirugía combinada radical o extensa 5-7 días. Con reconstrucción con colgajo libre, 7-10 días.

Primeras 24-48 horas: no suele ser necesaria la UCI, pero sí una estrecha vigilancia. Dolor controlado con analgesia oral. Inicialmente, el movimiento del cuello está restringido; rápidamente movilizados.

Nutrición: si no hay cirugía bucal, líquidos y dieta blanda inmediatamente. Evaluación de la deglución (logopeda si es necesario). Rara vez se necesita traqueotomía (casos de reconstrucción grande).

La rehabilitación después de la disección del cuello es fundamental para la función a largo plazo. Se necesita un inicio temprano (1-2 semanas después de la operación).

Rehabilitación del hombro: si el nervio accesorio está en riesgo (Nivel II selectivo o MRND) se inician ejercicios de fisioterapia coordinada en el hombro. ROM pasiva la primera semana, ROM activa después. Los ejercicios de fortalecimiento comienzan a las 4-6 semanas. La intervención temprana previene el "hombro congelado". La disfunción crónica del hombro puede necesitar de 6 a 12 meses de fisioterapia.

Movilización del cuello: tras la cicatrización de la herida (2-3 semanas postoperatoria), se inician los ejercicios de ROM cervical. Deben preservarse la rotación, la flexión y los rangos de flexión lateral del cuello. El masaje de cicatrices comienza a las 3 semanas.

Calidad de vida: las cicatrices cosméticas (desaparecen en la mayoría de los pacientes en un plazo de 6 a 12 meses), la asimetría del contorno del cuello (especialmente después de MRND/RND), los síntomas de lesión nerviosa (dolor de hombro, pérdida de expresión facial) afectan a los pacientes. La mayoría regresa al trabajo y a la actividad social en 3 a 6 meses. El apoyo psicológico ayuda a algunos pacientes.

Seguimiento oncológico: puede ser necesaria una terapia adyuvante (radioterapia o quimiorradioterapia), según la patología. Seguimiento regular (cada 3 meses en los primeros 2 años, luego cada 6 meses y anualmente después de los 5) para vigilancia de la recurrencia. Lectura recomendada: nuestra junta multidisciplinaria de tumores.