Cáncer del suelo de la boca: signos precoces, estadificación y tratamiento quirúrgico

El piso de la boca (FOM) es la región mucosa en forma de media luna entre el arco dental inferior de la mandíbula y la superficie inferior de la lengua. Aquí se abren los conductos de las glándulas salivales submandibulares y sublinguales (conductos de Wharton y Bartholin). Por este plano discurren el nervio lingual, el nervio hipogloso y los principales vasos linguales; Por lo tanto, la invasión tumoral puede causar complicaciones neurovasculares.

El cáncer de FOM representa entre el 25% y el 35% de todos los cánceres de la cavidad bucal y es el segundo subsitio bucal más común después de la lengua. La incidencia es mayor en países con un consumo elevado de tabaco y alcohol, incluido Turquía. La proporción hombre-mujer es de aproximadamente 3:1, con una edad máxima entre 55 y 70 años.

Histología: aproximadamente el 95% de los casos son carcinomas de células escamosas (CCE). Los tipos más raros incluyen carcinomas de glándulas salivales menores (adenoides quísticos, mucoepidermosis), carcinoma verrugoso y ocasionalmente melanoma.

Factores de riesgo: el consumo de tabaco es el factor más poderoso: todas las formas (pipa de agua, pipa, tabaco sin humo) aumentan el riesgo, incluida la exposición pasiva. El alcohol es un factor de riesgo independiente y sinérgico con el tabaquismo; >30 g diarios de alcohol aumentan el riesgo entre 6 y 15 veces. El VPH (especialmente el tipo 16 de alto riesgo) está aumentando a nivel mundial; Los tumores VPH positivos ocurren en no fumadores más jóvenes y tienen mejor pronóstico. La mala higiene bucal, los traumatismos mecánicos crónicos (prótesis dentales mal ajustadas, dientes rotos), la deficiencia nutricional (especialmente de vitaminas A y C), la anemia ferropénica (síndrome de Plummer-Vinson), la xerostomía y la inmunosupresión son factores adicionales.

Lesiones premalignas: la leucoplasia y la eritroplaquia son precursoras clínicas. La leucoplasia se transforma en 5-15% de los casos; eritroplaquia en un 40-50%; la eritroplasia es mucho más agresiva. Es obligatoria la biopsia de rutina de lesiones premalignas sospechosas. Ampliamos el marco clínico en nuestro programa de cirugía de cáncer de cabeza y cuello.

Características clínicas tempranas: llaga indolora o levemente sensible debajo de la lengua o cerca del arco dental inferior que dura >2 a 3 semanas, placa blanca (leucoplasia) o roja (eritroplaquia), pequeña induración, sangrado ocasional. Enfermedad avanzada: masa ulcerosa agrandada, odinofagia, movilidad restringida de la lengua, otalgia referida (a través del nervio lingual), entumecimiento (invasión del nervio lingual o mandibular), trismo (invasión del espacio masticador), cambio de voz, afectación del conducto sublingual o submandibular, mal aliento.

La diseminación linfática es común: las lesiones de FOM en la línea media se diseminan bilateralmente a los ganglios submentales (nivel Ia) y submandibulares (nivel Ib); las lesiones laterales se diseminan a los ganglios submandibulares y yugulares superiores (nivel II) ipsilaterales. En la primera presentación, entre el 30% y el 50% de los pacientes tienen metástasis ganglionares palpables o detectables mediante imágenes.

Estudio de diagnóstico: examen detallado de la cabeza y el cuello (la palpación bimanual es el estándar de oro para la FOM: un dedo intraoral y la otra mano en la región submental/submandibular). Biopsia por sacabocados o incisional de la lesión sospechosa. Palpación bilateral sistemática de todos los niveles cervicales.

Imágenes: la resonancia magnética del cuello con contraste es de primera línea para la invasión perineural y de tejidos blandos; La TC delinea mejor la afectación de la corteza mandibular. PET/CT para metástasis a distancia y segundo cribado primario en enfermedad T3-T4, N+ e histología agresiva. La consulta dental (para necesidades de extracción previa a la radioterapia) es importante.

Estadificación (AJCC 8.ª edición - cavidad bucal TNM):

T1: tumor ≤2 cm y profundidad de invasión ≤5 mm; T2: 2-4 cm o profundidad 5-10 mm; T3: >4 cm o profundidad >10 mm; T4a: invasión de la corteza mandibular, músculos extrínsecos de la lengua, seno maxilar o piel del rostro; T4b: invasión del espacio masticador, placas pterigoideas o base del cráneo.

N: nodos regionales. N0: ninguno; N1: única ipsilateral ≤3 cm sin extensión extraganglionar (ENE); N2: 3-6 cm o múltiples o bilaterales; N3: >6 cm o ENE positivo. La extensión extranodal es un factor pronóstico importante en la estadificación moderna.

M: metástasis a distancia (pulmón, hueso, hígado – casos avanzados).

La resección quirúrgica es la piedra angular del tratamiento del cáncer FOM. Objetivo: resección en bloque con márgenes negativos ≥5 mm. El abordaje de resección se elige según el tamaño del tumor, la ubicación y la profundidad de la invasión:

Abordaje transoral: los tumores anteriores superficiales pequeños (T1-T2) se pueden resecar por la boca utilizando láser de CO2 o técnicas de bisturí frío. Ventajas: superioridad estética, no se necesita osteotomía mandibular, recuperación más rápida.

Abordaje de extracción (visor): para tumores de la línea media o de tamaño moderado que permite la resección de la FOM con la lengua, preservando la integridad mandibular.

Mandibulotomía paramediana: en tumores más grandes sin invasión mandibular, la mandíbula se divide para mejorar el acceso y se reconstruye con placas y tornillos después de la resección.

Mandibulectomía segmentaria: necesaria para tumores T4a que invaden la corteza o médula mandibular. El colgajo libre de peroné es la reconstrucción de referencia.

Disección del cuello: en el cáncer de FOM con lesiones en la línea media o profundidad >4 mm, se recomienda la disección selectiva electiva bilateral del cuello (niveles I-III). Las lesiones superficiales laterales T1-T2 permiten una disección selectiva ipsilateral. La enfermedad N+ requiere disección terapéutica radical modificada o selectiva extendida. La biopsia del ganglio linfático centinela está surgiendo como una alternativa en centros seleccionados.

La reconstrucción se planifica según el tamaño del defecto. Pequeños defectos: cierre primario o colgajo mucoso local. Defectos medios: el colgajo libre radial del antebrazo (suave, flexible, plegable) es estándar. Defectos grandes que afectan la mandíbula: se prefiere el colgajo libre osteocutáneo de peroné (hueso + piel + vasos). La preservación de la movilidad de la lengua, la deglución y el habla es el objetivo reconstructivo central. Lectura recomendada: página de cáncer de cavidad bucal.

Indicaciones de radioterapia (RT) adyuvante: margen quirúrgico positivo o cercano (<5 mm), invasión perineural, invasión linfovascular, múltiples ganglios positivos, estadio T3-T4, mala diferenciación. Dosis total 60-66 Gy durante 6-7 semanas en esquemas semanales de 5 fracciones. La IMRT (RT de intensidad modulada) moderna preserva las glándulas salivales, la laringe y la médula espinal.

Indicaciones de quimiorradioterapia adyuvante (TRC): extensión extraganglionar positiva (ENE+) y/o margen quirúrgico positivo. La quimioterapia estándar es cisplatino en dosis altas (100 mg/m² cada 3 semanas, 3 ciclos) simultáneamente con RT. En pacientes ancianos o con comorbilidades, una alternativa es cisplatino en dosis bajas semanales (40 mg/m²) o cetuximab.

Inmunoterapia: en la enfermedad recurrente y metastásica, los inhibidores de PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) son importantes. En caso de expresión elevada de PD-L1, monoterapia de primera línea; expresión más baja a menudo combinada con quimioterapia.

Panel de tumores multidisciplinar: oncología quirúrgica, oncología médica, oncología radioterápica, patología, radiología, equipo reconstructivo de cabeza y cuello, odontólogo, logopeda, especialista en nutrición y apoyo psicosocial para personalizar cada caso.

Rehabilitación de la deglución y del habla: la terapia de deglución del habla se inicia tempranamente en el postoperatorio. El manejo de la disfagia incluye dieta ajustada a la textura, entrenamiento postural y técnicas de prevención de aspiración. Las resecciones grandes pueden necesitar alimentación temporal con PEG (gastrostomía endoscópica percutánea).

Recurrencia y seguimiento: recurrencia local típicamente dentro de 1 a 2 años; recurrencia regional (cuello) dentro de los primeros 3 años. Año 1-2: examen de cabeza y cuello cada 2-3 meses; años 3-5 cada 4-6 meses; después de 5 años anualmente. Las imágenes son individualizadas; Los casos de alto riesgo se someten a resonancias magnéticas cada 6 meses durante los primeros 2 años. La recurrencia exige una revisión multidisciplinaria de la reoperación, la RT de rescate y la terapia sistémica.

Supervivencia: 5 años en general en cáncer FOM: estadio I 75-85 %, estadio II 65-75 %, estadio III 45-55 %, estadio IV 25-35 %. Los casos positivos para el VPH tienen un pronóstico significativamente mejor que los negativos.

Factores de mal pronóstico: estadio T avanzado, positividad ganglionar (especialmente con extensión extraganglionar), invasión perineural, invasión linfovascular, margen quirúrgico inadecuado, mala diferenciación, consumo continuo de tabaco/alcohol después del tratamiento, inmunosupresión.

Segundo riesgo de cáncer primario: entre el 15 y el 20 % de los pacientes con cáncer de FOM desarrollan un segundo cáncer primario de cabeza, cuello, pulmón o esófago en un plazo de cinco años: el concepto de "cancerización de campo". El examen anual de cabeza y cuello más vigilancia pulmonar y esofágica es estándar.

Prevención: dejar de fumar y beber alcohol es la protección primaria. Incluso en pacientes diagnosticados, dejar de fumar mejora significativamente los resultados del tratamiento y las tasas de recurrencia. La vacuna contra el VPH (nueve valente) previene los cánceres de cabeza y cuello relacionados con el VPH en poblaciones jóvenes. Una buena higiene bucal, un seguimiento dental regular, la reparación de dentaduras postizas mal ajustadas y dientes rotos reducen el trauma mecánico crónico. Nutrición: vitaminas A y C adecuadas, hierro; Una dieta rica en frutas y verduras tiene un efecto protector.

Detección temprana y concientización: todos los pacientes fumadores o consumidores de alcohol mayores de 40 años deben someterse a un examen bucal anual. Los dentistas y otorrinolaringólogos deben realizar un examen FOM bimanual de rutina. Se aconseja a los pacientes: no se debe ignorar cualquier dolor, bulto o cambio de color debajo de la lengua que dure más de 2 a 3 semanas.

Programas de apoyo al paciente: durante el tratamiento se deben ofrecer apoyo psicosocial, clínicas para dejar de fumar, asesoramiento nutricional, logopedia y asesoramiento familiar. Las asociaciones de pacientes y los grupos de apoyo en línea mejoran la motivación. Lectura recomendada: nuestra junta multidisciplinaria de tumores.