Heiserkeit nach Thyreoidektomie: Verletzung des N. laryngeus recurrens, Prävention und Therapie

Der Nervus laryngeus recurrens (RLN) verlässt den Vagus (CN X) und erreicht den Kehlkopf. Der linke RLN schlängelt sich um den Aortenbogen (langer Verlauf); Der rechte RLN schlängelt sich um die Arteria subclavia (kurzer Verlauf). Die linke RLN ist daher länger und anfälliger; Das Recht hat eine einmalige Variante in 0,5 %.

Der RLN verläuft hinter dem Schilddrüsenlappen zwischen Luftröhre und Speiseröhre. Die goldene Regel besteht darin, den Nerv während der Thyreoidektomie zu identifizieren und zu erhalten. Es dringt in der Nähe des unteren Pols ein, steigt zum Ringknorpel auf und dringt in der Nähe des Berry-Bandes in den Kehlkopf ein – Verletzungen treten an dieser Stelle am häufigsten auf.

RLN-Innervation: Musculus cricoarytenoideus posterior (PCA – der einzige Abduktor der Stimmlippe), Interarytenoideus, lateraler Cricoarytenoideus, Vocalis und Thyroarytenoideus (Schließung und Anspannung). Einseitige RLN-Verletzung: Stimmlippenlähmung (meist paramediane Stellung), Heiserkeit, heisere Stimme, Aspirationsgefahr beim Schlucken. Bilaterale Verletzung: Stridor + Atemnot + Notfall-Tracheotomie.

Äußerer Ast des Nervus laryngeus superior (SLN-EB): Innerviert den Musculus cricothyroideus, der die Stimmlippe anspannt und verlängert. Verletzung: Verlust hoher Frequenzen, wahrgenommene „Dünnheit“ und verminderte Projektion. Sänger spüren das deutlich. SLN-EB-Verletzungshäufigkeit 5–15 %, jedoch überwiegend subklinisch.

Anatomische Varianten: nicht wiederkehrender rechter RLN (0,5 % – entspringt direkt aus dem Vagus auf Halshöhe), Varianten des Berry-Bandes, des Tuberkels und der Positionen der tracheoösophagealen Furche. IONM hilft in jedem Fall dabei, diese zu bewältigen. Mehr dazu: Unser Programm zur Schilddrüsenoperation.

RLN-Verletzung (am kritischsten): etwa 5–8 % vorübergehend, 1–2 % dauerhaft in erfahrenen Händen. Mechanismen: Traktion (intraoperatives Ziehen – am häufigsten), Kompression (Zangen-/Retraktordruck), thermische Verletzung (Kauterisation oder harmonische Skalpellhitze), Durchtrennung (seltener, aber schwerwiegender), Ischämie (Devaskularisation), Nahteinklemmung (unbeabsichtigte Unterbindung des Nervs).

Die klinischen Folgen hängen vom Grad der Verletzung ab: Neuropraxie (vorübergehend, erholt sich in 3–6 Monaten), Axonotmesis (Axonschnitt, aber intakte Hülle – teilweise Erholung in 6–12 Monaten), Neurotmesis (vollständige Durchtrennung – keine spontane Erholung, Rekonstruktion erforderlich).

Verletzung des N. laryngeus superior (SLN-EB): SLN-EB verläuft in der Nähe des oberen Schilddrüsenpols. Verletzung: Verlust hoher Frequenzen, „Ausdünnung“ der Stimme. Wird normalerweise von Sängern und Benutzern hoher Stimmen bemerkt.

Andere Ursachen:

Intubationsreizung: Druck des Endotrachealtubus auf die Stimmlippen; Ödeme und leichte lokale Schäden. Lässt sich normalerweise innerhalb von 3–7 Tagen auflösen.

Postoperatives Ödem: Gewebeödem beeinträchtigt vorübergehend die Stimmlippenfunktion. Kann 1-2 Wochen dauern.

Postoperatives Hämatom: Blutansammlung im Operationsbett, die den RLN komprimiert. Notdrainage erforderlich – Heiserkeit + Nackenschwellung + Atemnot sind ein dringendes Bild.

Laryngospasmus/Reflexödem: selten; vorübergehende Heiserkeit ohne Stimmlippenverletzung.

Vorbestehendes Stimmproblem: Nach der Operation festgestellte subklinische präoperative Stimmlippenpathologie (Polyp, Blutung). Daher wird vor allem bei professionellen Stimmnutzern eine präoperative flexible Laryngoskopie empfohlen.

IONM ist der Goldstandard in der modernen Schilddrüsenchirurgie. So funktioniert es: ein spezieller Endotrachealtubus mit Elektroden auf Stimmlippenhöhe + eine vom Chirurgen verwendete Handstimulatorsonde. Der Chirurg stimuliert den Nerv und erhält eine EMG-Antwort – Ton und Wellenform in Echtzeit.

Vorteile: sicherere anatomische Nervenidentifikation (insbesondere bei Varianten), Früherkennung von Nerventraktion und thermischer Verletzung, Bestätigung der Nervenintegrität am Ende der Operation, Entscheidungsfindung für das Vorgehen auf der Gegenseite bei einer stufenweisen Thyreoidektomie.

IONM-Typen: intermittierende IONM (nicht kontinuierliche, sondengesteuerte Stimulation – am häufigsten), kontinuierliche IONM (vagale kontinuierliche Elektrode – wird in fortgeschrittenen Fällen oder bei substernaler Struma verwendet).

Was IONM nicht kann: Es beseitigt keine Nervenverletzungen (die Erfahrung des Chirurgen bleibt entscheidend), lokalisiert den Nerv nicht visuell und verändert nicht das onkologische Ausmaß der Operation.

Wenn das Nervensignal verloren geht: Der Chirurg ändert sofort seine Manöver – reduziert die Traktion, entfernt Wärmequellen und senkt die Kautereinstellungen. Wenn das Signal zurückkehrt, wird die Operation fortgesetzt; Wenn nicht, wird die kontralaterale Operation verschoben (um den Albtraum der bilateralen RLN-Verletzung zu vermeiden).

IONM-Auswirkungen: Metaanalysen zeigen, dass die RLN-Verletzungsrate um etwa 50 % reduziert wurde (insbesondere in Fällen mit hohem Risiko). Die moderne endokrine Chirurgie ohne IONM ist umstritten. Die entsprechende klinische Referenz finden Sie unter Seite zur Schilddrüsenentfernung.

Routinemäßige Beurteilung am ersten Tag: Fragen Sie den Patienten nach der Stimmqualität, lassen Sie ihn „aaa“ sagen und überprüfen Sie die einfache Sprache. Starke Heiserkeit löst eine flexible Laryngoskopie aus.

Flexible Laryngoskopie: ein 5-minütiger Eingriff in der Praxis zur Beurteilung der Stimmlippenbeweglichkeit. Befunde: volle Beweglichkeit – Nerv erhalten; vollständige Lähmung (paramediane Position) – RLN-Verletzung; partielle Parese (eingeschränkte Bewegung) – Neuropraxie oder Teilverletzung; bilaterale Immobilität – bilaterale Verletzung (NOT – Atemnot, möglicherweise ist eine Tracheotomie erforderlich).

Kehlkopf-Elektromyographie (LEMG): für fortgeschrittene Fälle oder zur prognostischen Beurteilung. Gibt eine echte Prognose zur Innervation. 4–6 Monate nach der Operation durchgeführt (akute Phase schwer zu interpretieren).

Bildgebung: Hals-US/CT bei Verdacht auf Hämatom. Eine Visualisierung des RLN-Pfads ist selten erforderlich.

Sprachqualitätsmessungen: Voice Handicap Index (VHI), GRBAS-Skala, akustische Analyse (Jitter, Schimmer, Harmonische). Wichtig für die Stimmtherapie-Nachbereitung.

Aspirationsrisiko: Schluckbeurteilung (FEES – faseroptische endoskopische Beurteilung des Schluckens). Patienten mit RLN-Lähmung haben ein Aspirationsrisiko von 20–30 %. Eine frühzeitige Intervention (Ernährung, Körperhaltung, ggf. Injektionsmedialisierung) beugt einer Aspirationspneumonie vor.

Vorübergehende Parese / leichte Fälle: Stimmruhe (1-2 Wochen), Stimmtherapie (SLP), sanfte Stimmübungen. Die meisten verschwinden innerhalb von 3–6 Monaten.

Frühzeitige Intervention (3–6 Monate): Wenn die Stimmqualität schlecht ist oder ein Aspirationsrisiko besteht, wird eine frühzeitige Injektionsmedialisierung in Betracht gezogen. Materialien: Gelschaum (vorübergehend, 4–6 Wochen), Hyaluronsäure (3–6 Monate), Calciumhydroxylapatit (1–2 Jahre), Eigenfett (langfristig, aber resorbierbar).

Injektionsmedialisierung: Lokalanästhesie, Praxis- oder Kurzaufenthaltseingriff. Die gelähmte Stimmlippe wird in Richtung Mittellinie gebracht, wodurch sich die gesunde Falte besser schließen kann. Schnelles Ergebnis (Tage-Wochen), reversibel.

Langzeitbehandlung (länger als 6 Monate – wenn sich der Nerv nicht spontan erholt):

Typ-1-Thyroplastik (Medial-Laryngoplastik): Ein Fenster im Schildknorpel wird geöffnet und die Stimmlippe mit einem Silastic-Block oder einem Gore-Tex-Implantat nach medial geschoben. Unter örtlicher Betäubung, Stimmabstimmung in Echtzeit. Eine langlebige Lösung mit hervorragender Stimmverbesserung.

Aryknorpeladduktion: kombiniert mit Thyroplastik zum Verschluss des hinteren Glottisdefekts. In fortgeschrittenen Fällen hinzugefügt.

Reinnervation des Kehlkopfes: Ansa cervicalis bis RLN-Anastomose. Wirksam, aber die Ergebnisse zeigen sich innerhalb von 6–12 Monaten. Wird oft bei jüngeren Patienten bevorzugt (Regenerationsfähigkeit).

Bilaterale RLN-Lähmung: die schwierigste Situation. Akut: Tracheotomie (dauerhaft oder vorübergehend). Spät: Glottiserweiterung (hintere Cordotomie, Arytenoidektomie) – Stimme etwas schlechter, aber Atemwege öffnen sich. Auch Reinnervationsversuche wurden durchgeführt.

Stimmtherapie: in allen Fällen grundlegend – Beurteilung vor der Operation, früher Beginn nach der Operation, Anpassung. Wöchentliche SLP-Sitzungen für 12–16 Wochen. Mehr dazu: unsere Seite zur Schilddrüsenchirurgie in Istanbul.