Frühdiagnose von Kehlkopfkrebs: Heiserkeit, Risikofaktoren und Therapie

Der Kehlkopf ist das stimmgebende Organ im vorderen Halsbereich. Es ist in drei anatomische Regionen unterteilt: Supraglottis (über den Stimmbändern – Epiglottis, aryepiglottische Falten, Ventrikel, falsche Stimmbänder), Glottis (echte Stimmbänder und vordere/hintere Kommissur) und Subglottis (vom unteren Stimmlippenrand bis zum Ringknorpel).

Die Lymphdrainage ist in den drei Regionen unterschiedlich. Die Stimmritze verfügt über sehr spärliche Lymphgefäße, so dass Stimmritzenkrebs im Frühstadium selten in die Halsknoten metastasiert – der Hauptgrund dafür, dass er eine so gute Prognose hat, wenn er früh erkannt wird. Die supraglottische Region verfügt über ein reiches Lymphnetz; Selbst kleine Tumoren weisen in 30–40 % der Fälle Halsmetastasen auf.

Subglottischer Krebs ist selten (weniger als 5 % der Kehlkopfkrebserkrankungen). Es ist aggressiver und bei der Diagnose meist schon fortgeschritten, da es die Stimme länger schont. Diese anatomischen Unterschiede beeinflussen direkt die Behandlung und Prognose. Mehr dazu: Unser Programm zur Chirurgie von Kopf- und Halskrebs.

Rauchen ist der dominierende ätiologische Faktor. Das Risiko ist 10–15 Mal höher als bei einem Nichtraucher; Bei gleichzeitigem starken Alkoholkonsum vervielfacht sich das Risiko auf das 30- bis 40-fache. Nach dem Aufhören nimmt das Risiko im Laufe der Jahre ab, es dauert jedoch 10–15 Jahre, bis es das Niveau eines Nichtrauchers erreicht.

Alkohol allein ist ein Risikofaktor, jedoch weniger stark als Rauchen. Das Profil mit dem höchsten Risiko ist der starke Trinker + starker Raucher – dieses Profil wird häufiger mit supraglottischen Tumoren in Verbindung gebracht. Berufliche Belastungen (Asbest, Zementstaub, Formaldehyd, Chrom) erhöhen das Risiko.

Die HPV-Assoziation ist bei Kehlkopfkrebs nicht so stark ausgeprägt wie bei Oropharynxkrebs, wird aber in seltenen Fällen nachgewiesen. Bei jungen Kehlkopfkrebspatienten, die nicht rauchen oder Alkohol konsumieren, sollte an HPV gedacht werden. Dies ist ein sich entwickelnder Bereich.

Laryngopharyngealer Reflux und chronische Laryngitis sind per se nicht krebserregend, können aber zu prämalignen Veränderungen führen. Larynxpapillomatose vom Erwachsenentyp und bestätigte Dysplasie erfordern eine engmaschige Überwachung.

Glottiskarzinom: Heiserkeit, die länger als 3 Wochen andauert, ist das früheste und fast einzige frühe Anzeichen. Die Stimme wird zunehmend rauer, es kommt zu Stimmermüdung und zeitweisem Stimmverlust. Atembeschwerden und Dysphagie sind Spätbefunde.

Supraglottischer Krebs: „Klumpengefühl“ beim Schlucken, Ohrenschmerzen, die über den Nervus laryngeus superior, den Globus, Hämoptyse und Mundgeruch (in fortgeschrittenen Fällen mit nekrotischem Gewebe) übertragen werden. Heiserkeit tritt spät auf.

Subglottischer Krebs: Atembeschwerden sind oft das erste Symptom – wenn sich die Atemwege verengen, tritt ein Stridor (insbesondere inspiratorisch) auf. Heiserkeit tritt auf, sobald der Tumor die Stimmbänder erreicht. Die Diagnose erfolgt meist im Spätstadium.

Halsknoten: Einige supraglottische Tumoren fallen zunächst als Halsknoten auf. Ein schmerzloser, fester, ≥2–3 cm großer Lymphknoten mit eingeschränkter Beweglichkeit – insbesondere bei einem Raucher über 40 – muss abgeklärt werden. In solchen Fällen werden Kopf und Hals auf eine primäre Lokalisation hin untersucht.

Der erste Schritt ist eine ausführliche HNO-Untersuchung. Die Videolaryngoskopie (flexibel oder starr) beurteilt die Morphologie und Beweglichkeit der Stimmbänder. Bei einer verdächtigen Läsion zeigt die Stroboskopie das Verhalten der Schleimhautwellen – ein wichtiger Hinweis auf die Invasionstiefe. Mithilfe von Weißlicht und Schmalbandbildgebung (Narrow-Band Imaging, NBI) können geringgradige Dysplasien erkannt werden.

Durch Abtasten des Halses und Ultraschall wird eine Lymphknotenerkrankung beurteilt. Verdächtige Knoten können durch Feinnadelpunktion entnommen werden. Eine kontrastmittelverstärkte Hals-CT und/oder MRT definieren die lokale Ausdehnung. Thorax-CT und, wenn angezeigt, PET-CT-Screening auf Lungen- und Fernmetastasen.

Die endgültige Diagnose erfolgt durch Biopsie. Dies wird bei der Mikrolaryngoskopie unter Vollnarkose durchgeführt – direkte visuelle Inspektion, Läsionskartierung und angemessene Gewebeentnahme zusammen. Die Pathologie kehrt innerhalb von 5–7 Werktagen zurück. Bei den meisten Läsionen handelt es sich um Plattenepithelkarzinome.

Alle Befunde werden in einem multidisziplinären Tumorboard (HNO, Radioonkologie, medizinische Onkologie, Radiologie, Pathologie) überprüft. In diesem Treffen wird das TNM-Staging durchgeführt und der Behandlungsplan finalisiert. Eine Schritt-für-Schritt-Beschreibung des Verfahrens bleibt bestehen Seite zu Kehlkopfkrebs.

Beim Glottiskarzinom T1 (beschränkt auf eine Stimmlippe, bewegliche Stimmlippe) gibt es zwei primäre Optionen: die transorale lasermikrochirurgische Kordektomie (TLM) oder die alleinige Strahlentherapie. Die onkologischen Ergebnisse (lokale Kontrolle, Heilung) sind ähnlich – 5-Jahres-lokale Kontrolle 85–90 % mit beiden.

Vorteile der Operation: Behandlung in einer Sitzung, schnelle Genesung (2-3 Wochen), Vermeidung später Strahlenfolgen (Xerostomie, Fibrose, Schilddrüsenfunktionsstörung, Zweitmalignitätsrisiko). Nachteil: in ausgewählten Fällen dauerhafte Stimmveränderung (eine vergleichbar tiefe Kordektomie kann zu einer schlechteren Stimme führen als eine gleichwertige Strahlentherapie).

Vorteile der Strahlentherapie: keine Anästhesie, die Stimmqualität ist oft etwas besser erhalten als nach der Operation (die Lücke vergrößert sich bei Typ III oder einer tieferen Kordektomie). Nachteile: 6-wöchiger Verlauf, Spätfolgen, keine erneute Bestrahlung bei Entstehung eines zweiten Primärtumors.

T2 (eingeschränkte Beweglichkeit oder Streckung des Rückenmarks) erfordert Optionen für eine partielle Laryngektomie (supraglottisch, Hemilaryngektomie) oder eine Radiochemotherapie. T3-T4-Läsionen werden als organerhaltende Protokolle (Cisplatin + Strahlentherapie) oder als totale Laryngektomie diskutiert.

Bei T3- und T4-Kehlkopfkrebs unterscheidet sich die Behandlung in zwei Richtungen: Organerhaltung (gleichzeitige Radiochemotherapie, meist auf Cisplatin-Basis) oder Operation (totale Laryngektomie) mit adjuvanter Strahlentherapie, falls angezeigt. Die Entscheidung liegt beim Tumorboard: Tumorvolumen, Knorpelinvasion, Leistungsstatus, renal-auditive Reserve.

Nach einer totalen Laryngektomie verbleibt ein bleibendes Tracheostoma – die Atmung erfolgt durch das Stoma. Drei Hauptoptionen für die Stimme: tracheoösophageale Punktionsprothese (TEP) – häufigster und natürlichster Klang; Elektrolarynx; ösophageale Sprache. Die Lungenrehabilitation (HME-Filter) ist entscheidend für die Lebensqualität.

Das organerhaltende Protokoll ist Cisplatin (100 mg/m² Tage 22.01.43) + 70 Gy Strahlentherapie. Bei älteren oder Cisplatin-untauglichen Patienten ist Cetuximab + Strahlentherapie eine Alternative. Nach der Behandlung behalten 30–40 % ihre volle Stimme; Langfristiges Schlucken kann leiden. Eine rettende Operation (totale Laryngektomie wegen Resterkrankung) muss im Voraus geplant werden.

Das Überleben folgt eng der Bühne. Beim T1-Glottiskarzinom liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei über 90 %. T2 75–85 %, T3 50–65 %, T4 30–50 %. Supraglottische Krebserkrankungen im gleichen Stadium haben aufgrund der höheren Knotenbeteiligung eine etwas schlechtere Prognose.

Standard-Nachuntersuchung: alle 1–3 Monate in den ersten 2 Jahren, alle 4–6 Monate in den Jahren 3–5, dann jährlich. Jeder Besuch umfasst eine vollständige HNO-Untersuchung und eine Videolaryngoskopie. Jährliche Ultraschalluntersuchung des Halses, jährliche Bildgebung des Brustkorbs (CT oder niedrig dosiertes Lungen-CT zum Screening auf Zweittumoren). Bei bestrahlten Patienten wird die Schilddrüsenfunktion jährlich überprüft.

Die Raucherentwöhnung verringert sowohl das Risiko eines erneuten Auftretens als auch das Risiko einer zweiten primären Krebserkrankung. Ohne Unterbrechung kann das 5-Jahres-Risiko einer zweiten Grunderkrankung an derselben oder einer anderen Kopf-Hals-Stelle 15–25 % betragen. Unterstützung beim Aufhören (Nikotinersatz, Vareniclin, Verhaltensberatung) ist integraler Bestandteil der Behandlung – ebenso wichtig wie die onkologische Intervention. Mehr dazu: unser multidisziplinäres Tumorboard.