Behandlung der chronischen Sinusitis: medikamentöser Ansatz, FESS und postoperative Pflege

Die chronische Rhinosinusitis (CRS) ist definiert als eine über 12 Wochen anhaltende Entzündung der Nasennebenhöhlen. Klinische Kriterien: mindestens zwei Leitsymptome — nasale Obstruktion, anteriore oder posteriore Sekretion, Gesichtsdruck/-schmerz, Riechminderung (Hyposmie/Anosmie). Bestätigung durch Endoskopie oder CT.

Zwei Hauptphänotypen: chronische Sinusitis ohne Polypen (CRSsNP) und mit Polypen (CRSwNP). Die polypöse Form zeigt gelblich-grauliche, weichgewebige Strukturen in der Nase. Histologisch dominiert eine eosinophile Entzündung.

Die Ätiologie ist multifaktoriell: anatomische Engstellen (Septumdeviation, Muschelhyperplasie), Allergie, Immundysfunktion, Biofilm, Pilzursache, odontogene Quelle, Umweltfaktoren (Rauchen, Luftverschmutzung). Selten eine einzelne Ursache; typisch ist ein Zusammenspiel. Siehe auch: unsere allgemeinen HNO-Leistungen.

Die Diagnostik beginnt mit der Anamnese — Symptomdauer, Häufigkeit, frühere Therapien, Allergieanamnese, Rauchen, Systemerkrankungen (Asthma, zystische Fibrose, Immundefekt). Die Trias Aspirinunverträglichkeit + nasale Polypen + Asthma („Samter-Trias" / NSAID-exazerbierte Atemwegserkrankung) ist charakteristisch.

Endoskopie: Beurteilung von Polypen, Schleimhaut, Septum, Muscheln und Sinusostien. Der Lund-Kennedy-Score (0-12) quantifiziert die endoskopische Krankheitsschwere.

CT der Nasennebenhöhlen: Goldstandard für die OP-Planung. Sie zeigt Schleimhautverdickungen, Polypen, anatomische Varianten (Concha bullosa, Onodi-Zelle) und knöcherne Pathologien. Der Lund-Mackay-Score (0-24) quantifiziert die Befunde. MRT ist meist nicht erforderlich, jedoch bei Verdacht auf orbitale oder intrakranielle Komplikationen.

Allergietests (Pricktest oder spezifisches IgE) und Blutbild (Eosinophilie) klären die Ätiologie. Bei Anosmie können Geruchstests (Sniffin' Sticks) eingesetzt werden.

In der CRS-Therapie gilt das Prinzip „zuerst medikamentös". Vor einer OP soll mindestens 3 Monate eine adäquate medikamentöse Therapie versucht werden. Erste Wahl: intranasale Kortikosteroide (Mometason, Fluticason, Budesonid). Lokal wirksam mit minimaler systemischer Wirkung — Langzeitanwendung (3-6 Monate) sicher.

Nasenspülungen: isotonische (0,9%) oder hypertone (2-3%) Salzlösung 1-2× täglich. Sie verbessern die Mukusclearance, reduzieren das Schleimhautödem und vermindern den Kontakt zu Allergenen/Reizstoffen. Nasenduschen oder Neti-Pots werden eingesetzt — der „Low-Tech-High-Impact"-Anteil der Therapie.

Antibiotika: bei akuter Exazerbation (purulente Sekretion, zunehmender Gesichtsschmerz, Fieber) 2-3 Wochen Amoxicillin-Clavulansäure oder Doxycyclin. Niedrigdosierte Makrolide (Clarithromycin, Erythromycin) über 3-6 Monate können bei nicht-eosinophiler CRS einen antiinflammatorischen Effekt entfalten.

Orale Kortikosteroide: bei polypöser CRS verkleinert eine kurze (1-2 Wochen), niedrig dosierte Prednisolon-Therapie die Polypen und lindert Symptome. Langzeiteinsatz ist wegen systemischer Wirkungen nicht empfohlen. Biologika (Dupilumab — Anti-IL-4/13-Antikörper) sind eine neuere Option in der schweren polypösen CRS; eingesetzt als Alternative oder zur Rezidivprophylaxe nach OP.

Versagt die medikamentöse Therapie oder treten chronische Komplikationen auf (Mukozele, orbitale Cellulitis, Pilzball), kommt die Operation ins Spiel. Die funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS), in den 1980er-Jahren von Stammberger und Messerklinger entwickelt, ist heute der Goldstandard.

Chirurgisches Prinzip: Statt das gesamte erkrankte Gewebe zu entfernen, werden die natürlichen Drainagewege der Nebenhöhlen (osteomeataler Komplex) eröffnet. Endoskopisch durch die Nase, ohne äußere Schnitte. Die Weichteilresektion erfolgt präzise unter Erhalt der anatomischen Schichten. Der Erhalt der knöchernen Orientierung ist entscheidend für den Erfolg.

Welche Höhlen eröffnet werden, hängt vom Befund ab: Kieferhöhle (Ethmoid-Infundibulum + Kieferhöhlen-Ostium), vorderes Siebbein, hinteres Siebbein, Stirnhöhle, Keilbeinhöhle. „Totale Ethmoidektomie + mittlere Antrostomie + Stirnhöhlenerweiterung" ist der umfangreichste Eingriff.

OP-Dauer 1-3 Stunden (je nach Ausdehnung), Allgemeinanästhesie, Krankenhausaufenthalt meist 1 Tag. Tamponaden bleiben 1-3 Tage; nach Entfernung kann der Patient nach Hause gehen. Die Heilung dauert 4-6 Wochen. Siehe auch: Seite Sinusitis (FESS)..

Die Nachsorge nach FESS macht die Hälfte des operativen Erfolgs aus. Unzureichende Nachsorge führt zu Rezidiven (neue Polypen, Synechien, Drainagestörung). Erste Woche: nach Tamponadenentfernung 4-6× tägliche isotone Salzspülungen, ggf. Antibiotika für 1-2 Wochen.

Endoskopisches Débridement: in der Klinik nach 1, 3 und 6 Wochen — schonende Entfernung von Krusten, Fibrinklebungen und Granulationsgewebe. Verhindert Synechien und unterstützt die Schleimhautheilung. Werden diese Termine versäumt, verschlechtert sich das Operationsergebnis erheblich.

Langfristige Nachsorge: intranasale Kortikoide mindestens 6-12 Monate. Salzspülungen werden lebenslang empfohlen (besonders bei Polypen). Bei Rezidivzeichen (Obstruktion, erneute Geruchsstörung) frühzeitig handeln. Luftverschmutzung, Rauch und Allergene meiden.

Bei polypöser CRS ist das Rezidiv häufig — 40-60% in 5 Jahren. Biologika (Dupilumab) sind eine zusätzliche Option. Neuere wirkstofffreisetzende Stents (Mometason-Implantate) können intraoperativ in die Höhle eingesetzt werden; sie liefern lokal Steroide und verhindern Synechien.

FESS ist in erfahrenen Händen ein sehr sicherer Eingriff — Komplikationsrate 1-5%. Die anatomische Nähe (Orbita, Schädelbasis, Sehnerv, A. carotis interna) erfordert sorgfältige Technik.

Minor-Komplikationen (3-5%): Blutung (intra- oder postoperativ), Synechien, vorübergehende Hyposmie, frontale Kopfschmerzen. Meist Spontanrückgang oder einfache Maßnahmen.

Major-Komplikationen (0,1-0,5%): orbitales Hämatom (dringende Dekompression), Liquorrhö (Verletzung der Lamina cribrosa — endoskopische Versorgung), Erblindung (Sehnervverletzung, sehr selten), Verletzung der A. carotis interna (lebensbedrohlich — spezialisierte Expertise nötig).

Daher zählt die Wahl des Chirurgen — Operateure mit 100+ FESS/Jahr haben deutlich niedrigere Komplikationsraten als gelegentliche Operateure. Bildgeführte (Navigations-)Systeme erhöhen die Sicherheit bei komplexer Anatomie.

CRS-Patienten können im Alltag viel tun. Der Rauchstopp ist zwingend — Rauchen beeinträchtigt die mukoziliäre Clearance, hält die Entzündung aufrecht und verschlechtert das OP-Ergebnis. Auch Passivrauch schadet.

Salzspülungen sollten Teil der täglichen Routine sein — wie Zähneputzen zur Gewohnheit machen. Morgens und abends zweimal genügen. Richtige Technik: Spüllösung in ein Nasenloch geben, sie über das andere oder den Mund auslaufen lassen.

Allergiemanagement: Patienten mit Hausstaubmilben-, Pollen- oder Tierhaarallergie kombinieren Allergenkarenz + intranasalen Kortikoid + Antihistaminikum. Eine Allergen-Immuntherapie ist in ausgewählten Fällen wirksam.

Allgemeingesundheit: feuchte Raumluft (Luftbefeuchter bei Heizungsluft im Winter), an Tagen mit hoher Luftverschmutzung Aufenthalt drinnen, regelmäßiger Sport (Immunsystem) und gute Ernährung. Diese Maßnahmen unterstützen die Sinusgesundheit niedrigschwellig. Siehe auch: unsere HNO-Leistungen in Istanbul.