Nasenpolypen: Symptome, medikamentöse Therapie und FESS-Chirurgie

Nasenpolypen sind ödematöse, gallertartige, blass grau-rosafarbene Massen, die auf der chronisch entzündeten Nasennebenhöhlenschleimhaut entstehen. Sie entstehen typischerweise am mittleren Nasengang – am Ausfluss des Sinus ethmoidalis – und füllen nach und nach die Nasenhöhle aus. Histologisch: ödematöses Stroma, Verdickung der Basalmembran und (in westlichen Populationen) dichte eosinophile Infiltration.

Der Mechanismus ist komplex und wird aktiv erforscht. Entzündungen vom Typ 2 (T2) – ausgelöst durch IL-4, IL-5, IL-13 – dominieren die meisten Fälle. Dies erklärt die häufige Assoziation mit atopischem Asthma, allergischer Rhinitis und atopischer Dermatitis. Das von Eosinophilen abgeleitete Hauptbasische Protein (MBP) und verwandte Mediatoren schädigen das Epithel und setzen die Chronizität fort.

Klinisch definieren Nasenpolypen einen von zwei Hauptphänotypen der chronischen Rhinosinusitis: mit Polypen (CRSwNP) und ohne Polypen (CRSsNP). EPOS 2020 macht diese Unterscheidung zur Grundlage der Behandlung. CRSwNP betrifft 1–4 % der Allgemeinbevölkerung, Männer doppelt so häufig wie Frauen, am häufigsten zwischen 40 und 60 Jahren. Mehr dazu: unsere allgemeinen HNO-Leistungen.

Kardinalsymptome: anhaltende beidseitige Verstopfung der Nase (Mundatmung, Schnarchen), Geruchsverlust (Hypo- oder Anosmie) – auffällig bei 70–80 %, postnasaler Tropfen, Gesichtsschmerzen oder -druck, wiederkehrende Nebenhöhlenentzündungen. Für die meisten Patienten ist der Verlust des Geruchssinns das Symptom, das die Lebensqualität am stärksten einschränkt, und ein primäres Behandlungsziel.

Es muss nach einer Vorgeschichte von Asthma, allergischer Rhinitis, Aspirin-/NSAID-Intoleranz (AERD – klassisch Samter-Trias) oder atopischer Dermatitis gesucht werden. Bei AERD sind Polypen aggressiver und die postoperative Rezidivrate beträgt 50–70 %.

Untersuchung: Die vordere Rhinoskopie kann blasse bewegliche polypoide Massen am mittleren Gehörgang zeigen. Standard ist die flexible Nasenendoskopie – Polypenstadium (Lund-Kennedy 0-2), Ausmaß und Schleimhautstatus werden dokumentiert. Sinus-CT (Nasennebenhöhlen-Coronal-Dünnschnitt) zeigt Trübung, Ostiomeatalkomplexstatus und Knochenanomalien; Lund-Mackay (0-24) wird für die Operationsplanung verwendet.

Differentialdiagnose: Eine einseitige polypoide Raumforderung gibt Anlass zur Sorge hinsichtlich einer Malignität (invertiertes Papillom, Plattenepithelkarzinom, Lymphom), eines antrochoanalen Polypen, einer Mukozele oder eines Pilzballens. Bei einseitigen Läsionen ist eine Biopsie obligatorisch. Bilaterale Polypen bei einem Kind erfordern eine Abklärung wegen Mukoviszidose.

Weitere Abklärung: Gesamt-IgE, periphere Eosinophilenzahl, Allergietest (Hautstich oder spezifisches IgE), Spirometrie zur Asthmakontrolle. Orale Aspirin-Provokationstests bei Verdacht auf AERD sind umstritten, werden aber in ausgewählten Fällen von Allergologen durchgeführt.

Topisches intranasales Kortikosteroid (INCS): der Grundstein. Mometasonfuroat (200–400 µg/Tag), Fluticasonfuroat (110 µg/Tag) und Budesonidsprays sind Standard. Aufgrund der geringen Bioverfügbarkeit sind systemische Nebenwirkungen vernachlässigbar. Mindestens 12 Wochen regelmäßiger Anwendung – erwarten Sie keine Reaktion in der ersten Woche. Die richtige Anwendungstechnik (Kopf leicht nach vorne gerichtet, Sprühstrahl auf die seitliche Nasenwand, nicht auf die Nasenscheidewand) ist von entscheidender Bedeutung; Die meisten offensichtlichen Fehler sind technikbedingt.

Großvolumige Kochsalzlösung (Neti-Topf, Quetschflasche): 240 ml isotonische oder leicht hypertonische Lösung ein- bis zweimal täglich. Verbessert die mukoziliäre Clearance, beseitigt Krusten und Mediatoren. Zur besseren Penetration vor dem INCS-Spray durchführen. Eine mit Budesonid versetzte Spülung (1 mg pro Spülung) ist in schwierigen Fällen Off-Label wirksam.

Kurze orale Kortikosteroidkur: Prednisolon oder Methylprednisolon 0,5–1 mg/kg/Tag für 5–14 Tage, dann schnelles Ausschleichen. Schnelle Polypenschrumpfung und Geruchswiederherstellung – wird präoperativ zum „Schrumpfen“ von Polypen oder während eines Schubs verwendet. Beschränkung auf 1-2 Kurse pro Jahr; Eine langfristige systemische Steroidtoxizität (Diabetes, Osteoporose, Bluthochdruck, Katarakt, Nebennierensuppression) ist nicht akzeptabel.

Antihistaminika und Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten: Wenn gleichzeitig eine schwere allergische Rhinitis oder AERD vorliegt, bietet Montelukast 10 mg/Tag einen zusätzlichen Nutzen. Antibiotika sind keine Routine; Eine akute bakterielle Exazerbation erfordert eine 10–14-tägige Behandlung mit Amoxicillin-Clavulanat oder einem Makrolid. Als Immunmodulator wird in schwierigen Fällen die langfristige Gabe von niedrig dosiertem Makrolid (3 Monate) versucht (Off-Label, umstritten).

Biologika – haben das Feld verändert. Dupilumab (Anti-IL-4Rα), Mepolizumab (Anti-IL-5), Benralizumab (Anti-IL-5Rα) und Omalizumab (Anti-IgE) sind für rezidivierende schwere CRSwNP nach einer Operation zugelassen. Sie verbessern den Polypen-Score, den Geruch und die Lebensqualität deutlich. Kosten und chronische Injektion sind Nachteile; Besonders wertvoll, wenn gleichzeitig schweres Asthma besteht. Die entsprechende klinische Referenz finden Sie unter Seite Sinusitis (FESS)..

Indikationen: anhaltende Symptome nach mindestens 3 Monaten optimaler medikamentöser Therapie (insbesondere Obstruktion und Anosmie), drohende anatomische Komplikationen (orbitale, intrakranielle Ausdehnung), Verdacht auf Malignität bei einseitigem Polypen, antrochoanalem Polypen, allergische Pilzsinusitis. Eine Operation ersetzt keine medikamentöse Therapie – eine lebenslange INCS-Anwendung wird postoperativ empfohlen.

Funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS): Unter Vollnarkose werden mit starren 0°- und 30°/45°-Endoskopen sowie einem Mikrodebrider Polypen entfernt, Siebbeinzellen geöffnet und Keilbein-, Frontal- und Oberkieferostien erweitert. Der „voll funktionsfähige“ (Messerklinger) Ansatz ist auf das Ausmaß der Erkrankung zugeschnitten – von der begrenzten Antrostomie des Oberkiefers bis zur vollständigen Sphenoethmoidektomie.

Aufkommender Trend: „Reboot“- oder „Full-House“-Operation – bei fortgeschrittener CRSwNP werden alle Nebenhöhlen in einer Operation vollständig von der Schleimhaut befreit und weitgehend entleert. Dieser Ansatz verringert die Rezidivrate erheblich (3-Jahres-Rezidiv 20 % vs. 50 % bei konventioneller FESS). Reversibel – Überarbeitung bei Bedarf möglich.

Navigationssysteme (CT-basierte stereotaktische Navigation): Bei Revisionsfällen, Stirnhöhlenerkrankungen, anatomischen Varianten (Onodi-Zelle, dehiszente Schädelbasis oder Orbita) erhöhen sie die Sicherheit – orbitale und intrakranielle Komplikationen sinken.

Postoperative Pflege: minimale Aktivität in den ersten 48 Stunden, Spülung mit Kochsalzlösung ab Tag 1, endoskopisches Debridement in der Praxis in Woche 1, 2 und 4. INCS wurde ab Woche 1 wieder aufgenommen. Eine kurze orale Steroidbehandlung bei ausgewählten Patienten mit erheblicher postoperativer Entzündung. Vollständige Reepithelisierung nach 8–12 Wochen.

Komplikationen: selten, aber möglicherweise schwerwiegend – Augenhöhlenhämatom/Blindheit (0,1 %), Liquorleck (0,1–0,5 %), starke Blutung, Septumperforation, anhaltende Anosmie, Stenose des Recessus frontalis. Erfahrene Chirurgen und die richtige Ausrüstung minimieren Risiken.

Eine Operation allein ist nicht heilbar – die zugrunde liegende Entzündung bleibt bestehen und eine kontinuierliche medizinische Therapie ist erforderlich. Lebenslanges INCS wird empfohlen; hohe Dosis für die ersten 6 Monate, dann Erhaltungsdosis. Eine mit Budesonid versetzte Spülung mit Kochsalzlösung (1 mg/Tag) reduziert das Wiederauftreten bei ausgewählten Patienten erheblich.

Regelmäßige Nachsorge: Endoskopie 1, 3 und 6 Monate nach der Operation, dann alle 6-12 Monate. Ein frühes Polypenrezidiv löst eine intraläsionale Steroidinjektion oder eine kurze orale Behandlung aus.

Die Asthmakontrolle muss optimiert werden – unkontrolliertes Asthma beschleunigt das Wiederauftreten von Polypen. Gemeinsame Betreuung mit Pneumologie, inhalativem Kortikosteroid, ggf. biologischer Therapie.

Bei AERD reduziert die Aspirin-Desensibilisierung (in erfahrenen Allergiezentren) das Wiederauftreten von Polypen und Atemwegsbeschwerden erheblich; täglich 325-650 mg Aspirin beibehalten (sofern keine Kontraindikation besteht). Alternativ: Biologische Therapie (besonders wirksam ist Dupilumab).

Lebensstil: Rauchen ist absolut verboten – Rauch verschlimmert chronische Entzündungen und löst ein Wiederauftreten aus. Wohnumgebung staubfrei und befeuchtet; HEPA-gefilterter Luftreiniger hilft.

Ernährung: Der Nutzen einer salicylatarmen Diät (bei AERD) ist umstritten; Langkettiges Omega-3 (Fischöl) kann entzündungshemmend wirken. Die Evidenz ist mäßig. Mehr dazu: unsere HNO-Leistungen in Istanbul.