Akute Rhinosinusitis: Behandlung und Abgrenzung zur chronischen Form

Rhinosinusitis: Entzündung der Nasen- und Nasennebenhöhlenschleimhaut. Die ältere „Sinusitis“ wich der modernen „Rhinosinusitis“ – Nase und Nebenhöhlen funktionieren als Einheit (mukoziliärer Transport, Luftstrom, Immunantwort).

Dauerbasierte Klassifizierung: akute Rhinosinusitis (ARS) <4 Wochen, subakute 4-12 Wochen, chronische Rhinosinusitis (CRS) ≥12 Wochen, wiederkehrende akute ≥4 Episoden/Jahr (jeweils vollständig abgeklungen dazwischen).

Ätiologie: viral (am häufigsten – Erkältung, am häufigsten ARS); bakteriell (etwa 2 % der ARS); Pilz (immungeschwächt – akut invasiv; immunkompetent – ​​allergische Pilzsinusitis); selten – anatomisch, autoimmun, granulomatös (Wegener), neoplastisch.

EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) ist die aktuelle Goldstandard-Klassifizierung. ARS: mindestens 2 von 4 Hauptsymptomen (Nasenverstopfung, vorderer/hinterer Nasenausfluss, Gesichtsschmerzen/-druck, Hyposmie) mit einer Dauer von < 12 Wochen. CRS: gleiche Symptome ≥ 12 Wochen + endoskopischer oder CT-Befund (Polyp, eitriger Ausfluss, Ödem, Verengung des ostiomeatalen Komplexes).

Anatomie: Oberkiefer (am größten, am häufigsten betroffen), Siebbein (Mitte, mehrere kleine Zellen), Frontal (Stirn), Keilbein (hinten, tief). Drainage: Oberkiefer, vorderes Siebbein, frontaler → mittlerer Gehörgang (ostiomeataler Komplex); hinteres Siebbein → oberer Gehörgang; Keilbein → Recessus sphenoethmoidalis.

ARS-Prävalenz: Erwachsene 5–15 % jährlich; Kinder häufiger (5–10 % der Infektionen der oberen Atemwege entwickeln sich zu ARS). CRS-Prävalenz in der erwachsenen europäischen Bevölkerung 10–12 %; Türkische Daten ähnlich.

Risikofaktoren: allergische Rhinitis (CRS-Risiko 3-5x), Asthma (gemeinsame Entzündung mit CRS – einheitliches Atemwegskonzept), Rauchen, anatomische Anomalien (Septumdeviation, Concha bullosa), Immunsuppression (HIV, Transplantation, Chemotherapie), Mukoviszidose, primäre Ziliardyskinesie, GERD, obere Zahninfektion (odontogene Sinusitis maxillaris). Mehr dazu: unsere allgemeinen HNO-Leistungen.

Die Diagnose erfolgt klinisch – Bildgebung ist nicht routinemäßig erforderlich. Anamnese und Untersuchung genügen. Bildgebung nur bei Verdacht auf Komplikation, atypisches Bild oder Behandlungsversagen.

Klinisches Bild: Prodrom – verstopfte Nase, Ausfluss, Niesen, Unwohlsein (allgemeine virale URTI); Nach 3–5 Tagen treten Befall der Nebenhöhlen auf – Gesichtsschmerzen/Druck (schlimmer beim Anlehnen), eitriger Ausfluss, Kopfschmerzen, Hyposmie. Die meisten Patienten erholen sich innerhalb von 7–10 Tagen.

Die Unterscheidung zwischen viralem und bakteriellem ARS ist entscheidend. EPOS 2020 / IDSA 2012 bakterielle ARS-Kriterien: (1) Symptome ≥ 10 Tage ohne Besserung – virale Symptome verschwinden normalerweise innerhalb von 7–10 Tagen; (2) „doppelte Übelkeit“ – anfängliches Virusmuster mit Besserung nach 4–5 Tagen, dann Wiederauftreten + neue oder sich verschlimmernde Symptome (hohes Fieber, stärkere Gesichtsschmerzen, eitrigerer Ausfluss); (3) schwerer Beginn – hohes Fieber (>38,3 °C) + starke Gesichtsschmerzen + eitriger Ausfluss, der 3–4 Tage anhält.

Bakterielle ARS-Erreger: Streptococcus pneumoniae (25–35 %), Haemophilus influenzae (25–35 %), Moraxella catarrhalis (bei Kindern – 10–15 %), selten – Anaerobier (odontogen), Staphylococcus aureus.

Antibiotikum der ersten Wahl: Amoxicillin-Clavulanat 875/125 mg zweimal täglich, 5–7 Tage. Einfaches Amoxicillin allein reicht angesichts zunehmender Resistenzen nicht aus. Penicillinallergie (echter Typ I): Doxycyclin 100 mg zweimal täglich oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol; Fluorchinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin) letzte Wahl (Nebenwirkungen + Resistenz).

Antibiotikadauer: 5–7 Tage ausreichend (ältere 10–14-Tage-Empfehlungen überarbeitet). Die Besserung beginnt normalerweise am 2.-3. Tag; Wenn die Symptome länger anhalten, verlängern Sie die Behandlung um 5–7 Tage oder wechseln Sie das Antibiotikum.

Behandlungsversagen: keine Besserung nach 3-5 Tagen → Bildgebung (CT), HNO-Konsultation, Untersuchung resistenter Erreger. CT-Befunde: Schleimhautverdickung (≥4 mm signifikant), Flüssigkeitsspiegel, Trübung, Verengung des Ostiomeatalkomplexes, Knochenzerstörung (Osteomyelitis, invasiver Pilz).

Entzündungshemmende Behandlung: topisches intranasales Kortikosteroid (Mometason, Fluticason, Budesonid) reduziert die Entzündung und Dauer bei ARS – Belege verfügbar (Cochrane-Analysen). Ersetzt kein Antibiotikum bei Bakterien. Salzspülung (großes Volumen – Neti-Topf, Quetschflasche) reinigt mechanisch und verbessert den mukoziliären Transport.

Orales Steroid: kurzfristig (3–5 Tage) bei hoher Symptomlast, polypoidem Ödem; keine Routine. Zu berücksichtigende Nebenwirkungen (Gewicht, Knochen, Blutzucker, AVN-Risiko).

Komplikationszeichen – NOTFALL: orbitale Cellulitis (periorbitale Schwellung, Rötung, Schmerzen, Diplopie, Proptose, Sehverlust), Sinus-cavernosus-Thrombose (Ophthalmoplegie, beidseitige Augenbeteiligung, veränderter Geisteszustand), intrakranieller Abszess (hohes Fieber, starke Kopfschmerzen, fokale Neurologie, veränderter Geisteszustand), Meningitis (Nackensteifheit, Photophobie, Fieber). Diese erfordern intravenös verabreichtes Antibiotikum + chirurgische Beratung + Bildgebung.

CRS (chronische Rhinosinusitis) ist eine ganz andere Krankheit als ARS – chronisch entzündlicher Prozess, normalerweise nicht bakterielle Ätiologie, völlig andere Behandlung. Eine Fehlinterpretation (CRS wird als rezidivierendes ARS behandelt) führt zu einem unangemessenen Einsatz von Antibiotika.

CRS-Kriterien (EPOS 2020): Symptome ≥ 12 Wochen (Nasenverstopfung, Ausfluss, Gesichtsschmerzen/-druck, Hyposmie – mindestens 2) + endoskopischer Befund (Polyp, eitriger Ausfluss aus dem mittleren Nasengang, Ödem/Obstruktion) oder CT-Befund (Schleimhauterkrankung ostiomeatal oder Nebenhöhlen).

CRS-Klassifizierung: CRSwNP (mit Nasenpolyposis – etwa 25–30 % – stärker eosinophil), CRSsNP (ohne Polypen – stärker neutrophil). Unterscheidung beeinflusst die Therapie.

Pathophysiologie des CRS: Entzündung Typ 2 (Th2) – IL-4, IL-5, IL-13, Eosinophilie, IgE; Allergie + Asthma + atopische Dermatitis (atopische Trias). Eine bakterielle oder virale akute Exazerbation ist sekundär; Der Kern liegt in Schleimhautentzündungen und Ödemen.

Behandlung (CRSsNP): Erstlinienspülung mit großvolumiger Kochsalzlösung (täglicher Neti-Topf), topisches intranasales Kortikosteroid (Mometason, Fluticason, Budesonid – täglich, langfristig), orale Antibiotika im Allgemeinen nicht erforderlich. Feuerfest: Makrolid (Clarithromycin, Azithromycin – niedrig dosiert, langfristig für entzündungshemmende Wirkung), orale Steroide in kurzen Dosen.

Behandlung (CRSwNP): topisches Steroid + kurzzeitiges orales Steroid (hohe Dosis) für Polypen; Operation (FESS – funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie) für refraktäre – Polypenresektion + Erweiterung des Ostiomeatalkomplexes + bessere topische Steroidpenetration. Neue Biologika: Dupilumab (IL-4/IL-13), Omalizumab (Anti-IgE), Mepolizumab (Anti-IL-5) – wirksam bei refraktärem CRSwNP; hohe Kosten.

Operation (FESS): angezeigt, wenn CRS refraktär ist (medikamentöse Therapie versagt nach 3–6 Monaten). Der endoskopische Ansatz öffnet den Ostiomeatalkomplex, stellt die Belüftung und Drainage wieder her und die postoperative topische Steroidpenetration verbessert sich. Erfolg 80–90 % CRSsNP, 70–80 % CRSwNP.

Antibiotika bei CRS? Bei akuter Exazerbation (erhebliche Verschlechterung, Fieber, eitriger Ausfluss) und postoperativer Infektionsprävention; routinemäßiges chronisches Antibiotikum (systemisch) nicht empfohlen – Resistenz + Nebenwirkungen + begrenzter Nutzen. In einigen Protokollen wird ein topisches Antibiotikum (Mupirocin-Spülung) verwendet – begrenzte Evidenz.

Praktische Unterscheidung zwischen ARS und CRS: ARS-Symptome <12 Wochen, einzelne Episode, oft postvirale URTI; CRS-Symptome ≥ 12 Wochen, anhaltend, häufig Allergie/Asthma-Komorbidität, endoskopischer oder CT-Befund erforderlich. Bei einem CRS-Patienten kann es zu ARS-Exazerbationen kommen. Für die Exazerbation sind möglicherweise Antibiotika erforderlich, die CRS-Hintergrundtherapie (topisches Steroid) wird beibehalten. Mehr dazu: Sinusitis-Seite.

Die meisten akuten Rhinosinusitiden klingen von selbst ab; Eine häusliche Symptombehandlung reicht aus. Erwägen Sie in den ersten 7–10 Tagen kein Antibiotikum – viraler Prozess.

Hausverwaltung: (1) Nasenspülung mit Kochsalzlösung – Neti-Topf, Quetschflasche, isotonische oder hypertonische Kochsalzlösung (3 %), 2–4 x täglich große Menge. Entfernt Schleim + Krusten + verbessert den mukoziliären Transport. Verwenden Sie destilliertes oder abgekochtes Wasser (Leitungswasser birgt Amöbengefahr!); (2) Dampfinhalation – warmer Dampf verdünnt den Schleim und erleichtert den Abfluss; 2-3× täglich 10-15 Minuten; Eukalyptus- oder Mentholzusatz (symptomatisch); (3) Flüssigkeitszufuhr – viel Flüssigkeit (Wasser, Suppe, Tee) – Schleimverdünnung; (4) Anheben des Kopfes (beim Schlafen) – verbessert die Drainage; (5) Analgetikum – Paracetamol 500–1000 mg alle 6 Stunden, Ibuprofen 400 mg alle 6–8 Stunden – gegen Schmerzen + Gesichtsdruck.

Topisches nasales Steroid (rezeptfrei oder verschreibungspflichtig): Mometason, Fluticason, Triamcinolon. 1-2 Sprühstöße pro Nasenloch täglich für 7-14 Tage. Reduziert Entzündungen und beschleunigt die Beseitigung der Symptome. Langfristig bei CRS.

Topisches abschwellendes Mittel (Oxymetazolin – Iliadin-Spray): kurzfristige Anwendung, maximal 3–5 Tage. Rhinitis medicamentosa – Rebound-Abhängigkeit + anhaltende Stauung bei längerer Erkrankung. Kurze Anwendung zur akuten Symptomkontrolle akzeptabel.

Orales abschwellendes Mittel (Pseudoephedrin – Sudafed): reduziert Schleimhautschwellungen; kurzfristig. Nebenwirkungen: erhöhter Blutdruck, Herzklopfen, Schlaflosigkeit, Harnverhalt bei älteren Männern. Kontraindiziert bei Bluthochdruck, Schwangerschaft und Herzerkrankungen.

Antihistaminika: begrenzter Nutzen bei viralem ARS; nützlich, wenn gleichzeitig eine allergische Rhinitis auftritt (ganzjährig oder saisonal).

Wann einen Arzt aufsuchen? (1) Symptome ≥ 10 Tage ohne Besserung; (2) „doppeltes Erbrechen“ – Verschlechterung nach anfänglicher Besserung; (3) hohes Fieber (>38,3 °C) + starke Gesichtsschmerzen/eitriger Ausfluss 3–4 Tage; (4) wiederkehrende Sinusitis (≥4 Episoden/Jahr); (5) chronische (≥12 Wochen) Symptome; (6) Komplikationszeichen – periorbitale Schwellung/Rötung, Sehveränderung, veränderter Geisteszustand, Nackensteifheit, starke Kopfschmerzen (NOTRUF).

Vorbeugung: Behandlung von allergischer Rhinitis (Auslösererkennung + Vermeidung + Immuntherapie), Raucherentwöhnung, Flüssigkeitszufuhr, Spülung mit Kochsalzlösung (in allergischem oder trockenem Klima wöchentlich), Impfungen (Jahresgrippe, COVID, S. pneumoniae), Reduzierung von Passivrauchen, Beurteilung anatomischer Anomalien (Septumdeviation – wenn symptomatisch, erwägen Sie eine Operation).

Rauchen und ARS: Rauchen beeinträchtigt den mukoziliären Transport und erhöht das ARS-Risiko und die Dauer. Sowohl aktiv als auch passiv. Das Absetzen verringert die Prävalenz und das Wiederauftreten von ARS. Mehr dazu: unsere HNO-Leistungen in Istanbul.