Riechstörung: Anosmie, Hyposmie, Parosmie — Diagnose und Behandlung

Riechrezeptorneuronen (ORNs) liegen im Riechepithel im oberen Nasengewölbe (~1–2 cm²). Ihre Axone durchqueren die Krippenplatte zum Riechkolben. Bulbus → Riechtrakt → primärer Riechkortex (piriformer, entorhinaler) → sekundärer Verarbeitungstrakt (orbitofrontaler Kortex, Amygdala, Hippocampus). Dieser Weg ist auch für einen Großteil des „Geschmackserlebnisses“ verantwortlich – den retronasalen Geruch.

Hauptmerkmal des ORN: Doppelkompartiment – ​​Riechschleimhaut ist die einzige direkte Verbindung zwischen dem peripheren Nervensystem und dem ZNS. Dies ist ein potenzieller Eintrittsweg für Viren und Toxine in das Zentralnervensystem. Es ist außerdem eines der wenigen Nervengewebe mit stammzellgesteuerter Regenerationsfähigkeit – die Grundlage der Rehabilitation.

Terminologie: Anosmie – Geruchslosigkeit (TDI <16). Hyposmie – reduziert (16–30). Normosmie – normal (>30). Parosmie – verzerrte Geruchswahrnehmung, oft unangenehm (Kaffee riecht nach verbranntem Plastik). Phantosmie – Geruchswahrnehmung ohne Reiz (normalerweise unangenehm). Spezifische Anosmie – Unempfindlichkeit gegenüber einer einzelnen Gruppe (z. B. Moschus).

Kategorien: 1) Leitfähig – der Geruchsstoff kann das Riechepithel nicht erreichen (Nasenverstopfung, Polypen, Septumdeviation, Schleim). 2) Sensorineural – ORN oder zentrale Verarbeitungsstörung (postinfektiös, posttraumatisch, neurodegenerative, angeborene, toxische). 3) Gemischt.

Prävalenz: Bis zu 20 % der Erwachsenen haben eine gewisse Geruchsminderung; schwere Anosmie 1-3 %. Steigt mit zunehmendem Alter – 25–30 % der über 65-Jährigen haben einen klinisch signifikanten Verlust. Kein Geschlechtsunterschied. COVID-19 verursachte einen dramatischen vorübergehenden globalen Anstieg. Mehr dazu: unsere allgemeinen HNO-Leistungen.

Sinonasale Erkrankung (am häufigsten – 60–70 %): chronische Rhinosinusitis (insbesondere mit Nasenpolypen – CRSwNP), allergische Rhinitis, akute virale Rhinitis, Septumdeviation, sinunasaler Tumor. Oft behandelbar – funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS) + intranasales Steroid führt häufig zu deutlicher Besserung.

Postinfektiöse Riechstörung (PIOD): Anosmie/Hyposmie für Wochen bis Monate nach einer Infektion der oberen Atemwege. Vor COVID-19 erkannt (Rhinovirus, Coronavirus, Parainfluenza); dramatischer Anstieg nach COVID-19. Mechanismus: Beteiligung der Riechepithel-Unterstützungszellen, lokale Entzündung, ORN-Apoptose. Erholung: 75–90 % teilweise oder vollständig nach 6–12 Monaten, 10–25 % anhaltend.

COVID-19-spezifisch: akute Anosmie (oft ein frühes Anzeichen), Parosmie während der Genesung (Kaffee, Fleisch, Zwiebeln, Knoblauch werden zufällig als faul wahrgenommen). Mechanismus: Schädigung der olfaktorischen Sustentakelzellen (Stützzellen) + lokale Entzündung; „Fehlverdrahtungen“ während der ORN-Regeneration verursachen Parosmie.

Posttraumatisch: Kopftrauma (besonders frontal/okzipital – Scherkräfte reißen die Riechnerven an der Lamellenplatte). Teilweise Verbesserung in den ersten 6 Monaten; weniger in den nächsten 12; Plateau nach 2 Jahren. Eine vollständige Genesung ist selten.

Neurodegenerative: Bei der Parkinson-Krankheit geht die Hyposmie/Anosmie den motorischen Symptomen oft um Jahre voraus – ein frühes Anzeichen. Ähnlich bei Alzheimer. Eine unerklärliche anhaltende Anosmie in jungen Jahren kann eine Überweisung zum Neurologen rechtfertigen.

Sonstiges: intrakranielle Läsion (Frontallappentumor, Meningeom – insbesondere in der Nähe des Planum sphenoidale), iatrogen (Verletzung der Cribriformplatte während FESS, Septumchirurgie), Toxin (Formaldehyd, Lösungsmittel, Schwermetalle), Medikamente (einige Antibiotika, Antihistaminika), endokrin (Hypothyreose, Cushing, Diabetes – subklinisch), angeboren (Kallmann-Syndrom – Anosmie + Hypogonadotropie). Hypogonadismus).

Strukturierte Anamnese: Zeitpunkt, Auslöser (Infektion, Trauma, Operation, Toxin), Art (Verlust/Verzerrung/Phantom), Beziehung zu einem Reiz (eine Gruppe vs. alle), damit verbundene nasale Symptome, systemische (neurologische, endokrine, bösartige), Medikamenten- und Substanzgebrauch, berufliche Exposition. Funktionelle Auswirkungen – Essensgenuss, Sicherheit (Gas, Rauch, verdorbenes Essen), Arbeit und soziales Leben.

Untersuchung: vordere Rhinoskopie + Nasenendoskopie (starr oder flexibel; mittlerer Gehörgang, obere Höhle, Polypen, Schleimfluss, Septum, Choanen). Mundhöhle und Rachen. Hirnnerven.

Validierte Geruchstests: Subjektives „Ich kann nicht riechen“ reicht nicht aus – objektive Tests unerlässlich. Sniffin' Sticks (Europa) misst drei Dimensionen: Schwelle (T) – n-Butanol erhöhende Konzentrationen; Diskriminierung (D) – 16 Drillinge mit einem unterschiedlichen Geruch; Identifizierung (I) – 16 häufige Gerüche erkannt. TDI-Gesamtpunktzahl; <16 Anosmie, 16–30 Hyposmie, >30 Normosmie. UPSIT (USA) – Kratzen und Schnüffeln mit 40 Gerüchen. Brief Smell Identification Test (BSIT) – schnelle Version mit 12 Gerüchen.

Bildgebung: Nasennebenhöhlen-CT – zur sinunasalen Ätiologie; Schleimhautverdickung, Polypen, Knochenanomalie, Riechspalte. Gehirn-MRT – Anosmie mit neurologischen Symptomen, unerklärliche anhaltende Anosmie, Verdacht auf intrakranielle Läsion – insbesondere Riechkolbenvolumen (Bulbäratrophie ist prognostisch).

Zusatztests – je nach Indikation: Allergietests (CRSwNP-Eosinophilie, IgE), Schilddrüse, Glukose/HbA1c, Vitamin (B12, D), Drogen-/Toxin-Screening (berufsbedingt), Gehirn-MRT + IGF/LH (Kallmann-Verdacht), frühe neurodegenerative Beurteilung (motorisch + kognitiv – Neurologie).

Geschmacksbeurteilung: Geruch und Geschmack werden oft verwechselt. Reiner Geschmack (süß, salzig, sauer, bitter, Umami) bleibt erhalten, wobei „geschmacklos“ tatsächlich retronasalen Geruch darstellt – was eine olfaktorische Dysfunktion widerspiegelt. Spezifische Geschmacksstörungen (Hirnnerven 7, 9, 10) sind selten. Die entsprechende klinische Referenz finden Sie unter Seite Sinusitis (FESS)..

Sinunasale Ätiologie: intranasale Kortikosteroide (Mometason, Fluticason – täglich; oft monatelange Therapie), Kochsalzlösungsspülung (großvolumig – Neti, NeilMed), Budesonidspülung in ausgewählten Fällen. Bei allergischer Rhinitis: Antihistaminika, Immuntherapie in Betracht ziehen. Bei CRSwNP, das nicht auf eine medikamentöse Therapie anspricht – funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS) mit Polypenentfernung, Nasennebenhöhlenbeatmung, vorsichtige Öffnung der Riechspalte. Biologika (Dupilumab, Omalizumab, Mepolizumab) sorgen für eine deutliche olfaktorische Verbesserung bei eosinophilem CRSwNP – belastbare Beweise.

Postinfektiöses/Post-COVID-Riechtraining: evidenzbasierte First-Line. Methode: 4 ätherische Düfte (Rose, Zitrone, Nelke, Eukalyptus – Hummel-Protokoll) in separaten Fläschchen, zweimal täglich (morgens und abends), jeweils 15–20 Sekunden lang mit kognitivem Einsatz (visuelles/Gedächtnissignal) schnüffeln. 12–24+ Wochen (bessere Ergebnisse nach 24 Wochen; einige Studien erstrecken sich auf 48).

Ergebnisse des Riechtrainings: 30–60 % erzielen einen klinisch signifikanten Gewinn (TDI +5 oder Kategoriewechsel). Frühzeitiger Beginn, motivierte Einhaltung und Kontrolle gleichzeitiger Entzündungen verbessern die Ergebnisse. Wirksam auch bei Parosmie (kortikales „Neulernen“).

Zusatzstoffe: Omega-3 (1–2 g/Tag – begrenzte Evidenz, geringes Risiko), intranasales Vitamin A (5000 IE für 8 Wochen – einige positive Studien), orale Steroide 1–2 Wochen + danach topisch – insbesondere in der frühen postinfektiösen Phase, wenn keine Kontraindikation besteht. Theophyllin und Alpha-Liponsäure wurden verwendet, die Ergebnisse waren jedoch schwach.

Posttraumatisch: Die spontane Erholung ist gering; Riechtraining kann versucht werden, aber die Reaktion ist geringer. Anosmie nach einer Schädeloperation ist in der Regel dauerhaft. Das Management der Patientenerwartungen ist wichtig.

Neurodegenerative: Die olfaktorische Rehabilitation hat begrenzte Erfolge; Die Behandlung der Grunderkrankung (Parkinson – dopaminerg; Alzheimer – cholinerg) stellt den Geruchssinn nicht direkt wieder her.

Bewältigung des Lebens: Gasmelder, Rauchmelder (Brandschutz), Ablaufverfolgung von Lebensmitteln, Körperhygieneroutine (einschließlich Parfüm), Strategien zur Geschmacksverbesserung (Umami-reiche Lebensmittel, Gewürze, Temperaturkontrast). Psychologische Unterstützung – Anosmie beeinträchtigt die Lebensqualität erheblich und erhöht das Depressionsrisiko.

Parosmie: Vorhandene Gerüche werden bewusst, aber „falsch“ wahrgenommen – verzerrt, oft unangenehm. Nach COVID kam es häufiger vor; 30–50 % der Patienten gehen von Anosmie zu Parosmie über (typischerweise 2–6 Monate später – paradoxerweise während der „Genesung“).

Klassische Auslöser: Kaffee, Fleisch, Zwiebeln, Knoblauch, Eier, Paprika, Parfüm, Zahnpasta, Körpergerüche – beschrieben als verbrannt, verrottend, chemisch, Abwasser, Gummi. Unfähigkeit zu essen und Gewichtsverlust sind große Probleme. Soziale Isolation (Rückgang der Essenseinladungen).

Mechanismus: Während der Regeneration des Riechepithels kommt es zu einer „Fehlverdrahtung“ – regenerierende ORNs zielen auf falsche Glomeruli im Riechkolben ab; Die Geruchs-zu-Kortex-Karte ist gestört.

Behandlung: Riechtraining funktioniert auch bei Parosmie (vielleicht sogar noch besser – Umlernprozess). Nicht Vermeidung, sondern schrittweise Wiedereinführung von Auslösern. Visuelle Hinweise (ein Bild von dem, was Sie riechen, ansehen, seinen Namen sagen und sich als Konzept erinnern) helfen.

Ernährungsstrategien: vorübergehende Eliminierung von Auslösern (Kaffee, Zwiebeln, Knoblauch, Fleisch – kurzfristig), fader Geschmack (Hafer, Reis, Fisch, Hülsenfrüchte), kalte Speisen (Wärme setzt mehr Gerüche frei – Kälte löst weniger aus), neutrale Aromen (Pilze, Tofu, Fladenbrot). Trigger-Identifikationstagebuch.

Dauer: Die Parosmie verschwindet oder lässt in den meisten Fällen innerhalb von 6–24 Monaten nach. 10–20 % bleiben länger als 2 Jahre bestehen. Eine längere Dauer erhöht das Risiko depressiver Symptome – bei Bedarf psychologische und psychiatrische Unterstützung.

Beratung: Patienten könnten aufgrund der Erfahrung das Gefühl haben, „verrückt zu werden“. Validierung ist wichtig. Prozessinformationen, evidenzbasierte Strategien und ein realistisches Erwartungsmanagement sind zentrale Bestandteile der Pflege. Mehr dazu: unsere HNO-Leistungen in Istanbul.