Mundbodenkarzinom: Frühe Zeichen, Staging und chirurgische Therapie

Der Mundboden (FOM) ist der halbmondförmige Schleimhautbereich zwischen dem unteren Zahnbogen des Unterkiefers und der Unterseite der Zunge. Hier münden die submandibulären und sublingualen Speicheldrüsengänge (Wharton- und Bartholin-Gang). Durch diese Ebene verlaufen der Nervus lingualis, der Nervus hypoglossus und die großen lingualen Gefäße; Eine Tumorinvasion kann daher neurovaskuläre Komplikationen verursachen.

FOM-Krebs macht 25–35 % aller Mundhöhlenkrebserkrankungen aus und ist nach der Zunge die zweithäufigste orale Untererkrankung. In Ländern mit starkem Tabak- und Alkoholkonsum, einschließlich Türkei, ist die Inzidenz höher. Das Verhältnis von Männern zu Frauen liegt bei etwa 3:1, das Höchstalter liegt bei 55–70 Jahren.

Histologie: Ungefähr 95 % der Fälle sind Plattenepithelkarzinome (SCC). Zu den selteneren Formen gehören geringfügige Speicheldrüsenkarzinome (Adenoidzysten, Mukoepidermoid), Warzenkarzinome und gelegentlich Melanome.

Risikofaktoren: Tabakkonsum ist der stärkste Faktor – jede Form (Wasserpfeife, Pfeife, rauchloser Tabak) erhöht das Risiko, auch die Exposition aus zweiter Hand. Alkohol ist ein unabhängiger Risikofaktor, der synergistisch mit dem Rauchen zusammenwirkt; >30 g Alkohol pro Tag erhöhen das Risiko um das 6- bis 15-fache. HPV (insbesondere Hochrisikotyp 16) nimmt weltweit zu; HPV-positive Tumoren treten bei jüngeren Nichtrauchern auf und haben eine bessere Prognose. Schlechte Mundhygiene, chronische mechanische Traumata (schlecht sitzender Zahnersatz, abgebrochene Zähne), Nährstoffmangel (insbesondere Vitamin A und C), Eisenmangelanämie (Plummer-Vinson-Syndrom), Xerostomie und Immunsuppression sind weitere Faktoren.

Prämaligne Läsionen: Leukoplakie und Erythroplakie sind klinische Vorläufer. Leukoplakie verwandelt sich in 5–15 % der Fälle; Erythroplakie in 40–50 % – Erythroplakie ist weitaus aggressiver. Eine routinemäßige Biopsie verdächtiger prämaligner Läsionen ist obligatorisch. Mehr dazu: Unser Programm zur Chirurgie von Kopf- und Halskrebs.

Frühe klinische Merkmale: eine schmerzlose oder leicht empfindliche Wunde unter der Zunge oder in der Nähe des unteren Zahnbogens, die >2–3 Wochen anhält, weiße (Leukoplakie) oder rote (Erythroplakie) Plaque, kleine Verhärtung, gelegentliche Blutungen. Fortgeschrittene Erkrankung: Vergrößerung der ulzerativen Masse, Odynophagie, eingeschränkte Zungenbeweglichkeit, übertragene Otalgie (über den Nervus lingualis), Taubheitsgefühl (Invasion des Nervus lingualis oder mandibularis), Trismus (Invasion des Kauraums), Stimmveränderung, Beteiligung des Ductus sublingualis oder des Ductus submandibularis, schlechter Atem.

Lymphatische Ausbreitung kommt häufig vor: Mittellinien-FOM-Läsionen breiten sich bilateral auf submentale (Stufe Ia) und submandibuläre (Stufe Ib) Knoten aus; Die lateralen Läsionen breiten sich auf die ipsilateralen submandibulären und oberen Jugularknoten (Stufe II) aus. Bei der ersten Vorstellung weisen 30–50 % der Patienten eine tastbare oder bildgebend nachweisbare Lymphknotenmetastasierung auf.

Diagnostische Abklärung: detaillierte Kopf-Hals-Untersuchung (bimanuelle Palpation ist der Goldstandard für FOM – ein Finger intraoral, die andere Hand im submentalen/submandibulären Bereich). Stanz- oder Inzisionsbiopsie der verdächtigen Läsion. Systematische beidseitige Palpation aller Halswirbelsäulen.

Bildgebung: Die kontrastmittelverstärkte Hals-MRT ist die erste Wahl bei Weichteil- und Perineuralinvasion; Die CT lässt die Beteiligung der Unterkieferrinde besser erkennen. PET/CT für Fernmetastasen und zweites primäres Screening bei T3-T4, N+-Erkrankung und aggressiver Histologie. Eine zahnärztliche Beratung (für Extraktionsbedürfnisse vor der Strahlentherapie) ist wichtig.

Stadieneinteilung (AJCC 8. Ausgabe – Mundhöhle TNM):

T1: Tumor ≤2 cm und Invasionstiefe ≤5 mm; T2: 2–4 cm oder Tiefe 5–10 mm; T3: >4 cm oder Tiefe >10 mm; T4a: Invasion der Unterkieferrinde, der äußeren Zungenmuskulatur, der Kieferhöhle oder der Gesichtshaut; T4b: Invasion des Kauraums, der Pterygoidplatten oder der Schädelbasis.

N: regionale Knoten. N0: keine; N1: ipsilateraler einzelner ≤3 cm ohne extranodale Ausdehnung (ENE); N2: 3–6 cm oder mehrfach oder beidseitig; N3: >6 cm oder ENE positiv. Die extranodale Ausdehnung ist ein wichtiger prognostischer Faktor im modernen Staging.

M: Fernmetastasen (Lunge, Knochen, Leber – fortgeschrittene Fälle).

Die chirurgische Resektion ist der Grundstein der FOM-Krebsbehandlung. Ziel: En-bloc-Resektion mit ≥5 mm negativen Rändern. Der Resektionsansatz wird nach Tumorgröße, Ort und Invasionstiefe ausgewählt:

Transoraler Zugang: Kleine (T1-T2) oberflächliche vordere Tumoren können über den Mund mit CO2-Laser oder Kaltmessertechniken reseziert werden. Vorteile: kosmetische Überlegenheit, keine Osteotomie des Unterkiefers erforderlich, schnellere Genesung.

Durchzieh-(Visier-)Ansatz: für Mittellinientumoren oder mittelgroße Tumoren, die eine Resektion des FOM mit der Zunge ermöglichen und die Integrität des Unterkiefers bewahren.

Paramediane Mandibulotomie: Bei größeren Tumoren ohne Unterkieferinvasion wird der Unterkiefer zur besseren Zugänglichkeit gespalten und nach der Resektion mit Platten und Schrauben rekonstruiert.

Segmentale Mandibulektomie: erforderlich bei T4a-Tumoren, die in den Kortex oder das Mark des Unterkiefers eindringen. Der Fibula-freie Lappen ist der Goldstandard bei der Rekonstruktion.

Halsdissektion: Bei FOM-Krebs mit Mittellinienläsionen oder einer Tiefe von >4 mm wird eine bilaterale elektive selektive Halsdissektion (Stufe I–III) empfohlen. Laterale oberflächliche T1-T2-Läsionen ermöglichen eine ipsilaterale selektive Dissektion. Die N+-Erkrankung erfordert eine therapeutisch modifizierte radikale oder erweiterte selektive Dissektion. Als Alternative entwickelt sich in ausgewählten Zentren die Sentinel-Lymphknotenbiopsie.

Die Rekonstruktion wird nach Defektgröße geplant. Kleine Defekte: primärer Verschluss oder lokaler Schleimhautlappen. Mittlere Defekte: Radialer unterarmfreier Lappen (weich, biegsam, faltbar) ist Standard. Große Defekte im Unterkiefer: Osteokutaner freier Wadenbeinlappen (Knochen + Haut + Gefäße) wird bevorzugt. Der Erhalt der Zungenbeweglichkeit, des Schluckens und des Sprechens ist das zentrale rekonstruktive Ziel. Mehr dazu: Seite zu Mundhöhlenkrebs.

Indikationen für die adjuvante Strahlentherapie (RT): positiver oder enger Operationsrand (<5 mm), perineurale Invasion, lymphovaskuläre Invasion, mehrere positive Knoten, T3-T4-Stadium, schlechte Differenzierung. Gesamtdosis 60–66 Gy über 6–7 Wochen in wöchentlichen 5-Fraktions-Plänen. Moderne IMRT (intensitätsmodulierte RT) schont Speicheldrüsen, Kehlkopf und Rückenmark.

Indikationen für die adjuvante Radiochemotherapie (CRT): extranodale Extension positiv (ENE+) und/oder positiver chirurgischer Rand. Die Standardchemotherapie besteht aus hochdosiertem Cisplatin (100 mg/m² alle 3 Wochen, 3 Zyklen) gleichzeitig mit RT. Bei älteren oder komorbiden Patienten ist die wöchentliche niedrig dosierte Gabe von Cisplatin (40 mg/m²) oder Cetuximab eine Alternative.

Immuntherapie: Bei rezidivierenden und metastasierten Erkrankungen sind PD-1-Inhibitoren (Pembrolizumab, Nivolumab) wichtig. Bei hoher PD-L1-Expression Erstlinien-Monotherapie; geringere Expression, oft kombiniert mit Chemotherapie.

Ein multidisziplinäres Tumorgremium: chirurgische Onkologie, medizinische Onkologie, Radioonkologie, Pathologie, Radiologie, Kopf-Hals-Rekonstruktionsteam, Zahnarzt, Logopäde, Ernährungsspezialist und psychosoziale Unterstützung sind beteiligt, um jeden Fall individuell zu gestalten.

Schluck- und Sprechrehabilitation: Die Sprechschlucktherapie beginnt früh postoperativ. Die Behandlung der Dysphagie umfasst eine strukturangepasste Ernährung, Haltungstraining und Techniken zur Aspirationsprävention. Bei großen Resektionen kann eine vorübergehende PEG-Ernährung (perkutane endoskopische Gastrostomie) erforderlich sein.

Rezidiv und Nachbeobachtung: Lokalrezidiv typischerweise innerhalb von 1–2 Jahren; regionales (Hals-)Rezidiv innerhalb der ersten 3 Jahre. Jahr 1–2: Kopf-Hals-Untersuchung alle 2–3 Monate; 3. bis 5. Jahr alle 4 bis 6 Monate; nach 5 Jahren jährlich. Die Bildgebung ist individualisiert; Hochrisikofälle erhalten in den ersten zwei Jahren eine halbjährliche MRT-Untersuchung. Ein Rezidiv erfordert eine multidisziplinäre Überprüfung der Reoperation, der Salvage-RT und der systemischen Therapie.

Überleben: 5 Jahre insgesamt bei FOM-Krebs – Stadium I 75–85 %, Stadium II 65–75 %, Stadium III 45–55 %, Stadium IV 25–35 %. HPV-positive Fälle haben eine deutlich bessere Prognose als HPV-negative.

Schlechte Prognosefaktoren: fortgeschrittenes T-Stadium, nodale Positivität (insbesondere bei extranodaler Ausdehnung), perineurale Invasion, lymphovaskuläre Invasion, unzureichender chirurgischer Abstand, schlechte Differenzierung, fortgesetzter Raucher-/Alkoholkonsum nach der Behandlung, Immunsuppression.

Zweites primäres Krebsrisiko: 15–20 % der FOM-Krebspatienten entwickeln innerhalb von 5 Jahren einen zweiten primären Kopf-Hals-, Lungen- oder Speiseröhrenkrebs – das Konzept der „Feldkanzerisierung“. Eine jährliche Kopf-Hals-Untersuchung sowie eine Lungen- und Speiseröhrenüberwachung sind Standard.

Prävention: Rauchen und Alkoholentwöhnung sind der primäre Schutz. Selbst bei diagnostizierten Patienten verbessert die Beendigung der Behandlung das Behandlungsergebnis und die Rezidivraten erheblich. Die HPV-Impfung (9-valent) verhindert HPV-bedingte Kopf-Hals-Krebserkrankungen in jungen Bevölkerungsgruppen. Eine gute Mundhygiene, regelmäßige zahnärztliche Kontrolluntersuchungen, die Reparatur von schlecht sitzendem Zahnersatz und abgebrochenen Zähnen reduzieren chronische mechanische Traumata. Ernährung – ausreichend Vitamin A und C, Eisen; Eine obst- und gemüsereiche Ernährung wirkt schützend.

Frühzeitiges Screening und Sensibilisierung: Alle Raucher-/Alkoholkonsumenten über 40 sollten sich jährlich einer mündlichen Untersuchung unterziehen. Zahnärzte und HNO-Ärzte sollten routinemäßig eine bimanuelle FOM-Untersuchung durchführen. Patienten werden darauf hingewiesen, dass Wunden, Knoten oder Farbveränderungen unter der Zunge, die länger als 2–3 Wochen andauern, nicht ignoriert werden dürfen.

Während der Behandlung sollten Programme zur Patientenunterstützung angeboten werden: psychosoziale Unterstützung, Raucherentwöhnungskliniken, Ernährungsberatung, Sprachschlucktherapie und Familienberatung. Patientenvereinigungen und Online-Selbsthilfegruppen verbessern die Motivation. Auch hilfreich: unser multidisziplinäres Tumorboard.