العلاج الجراحي لانقطاع التنفس النومي: UPPP وMMA والخيارات الحديثة

يؤثر انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم (OSA) على 10-15% من البالغين؛ يظل ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) هو العلاج المعياري الذهبي. ومع ذلك، فإن 30-50% من المرضى لا يستطيعون تحمل ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) على المدى الطويل أو يرفضونه. في مثل هؤلاء المرضى يتم النظر في الخيارات الجراحية.

المرشحون الجراحيون: انقطاع التنفس الانسدادي الانسدادي المعتدل إلى الشديد (AHI≥15)، عدم تحمل CPAP (عدم تحمل القناع، رهاب الأماكن المغلقة، عدم تحمل الضغط، الجفاف الشديد)، ضعف الالتزام بـ CPAP (أقل من 4 ساعات/ليلة أو أقل من 70% من الليالي)، توقف التنفس أثناء النوم غير الموضعي، مؤشر كتلة الجسم أقل من 35، انسداد مجرى الهواء العلوي الواضح تشريحيًا.

يعد DISE (التنظير الداخلي للنوم الناجم عن الأدوية) حجر الزاوية الحديث في التخطيط الجراحي. يتم تخدير المريض بالبروبوفول أو الميدازولام. بمجرد الوصول إلى حالة تشبه النوم، يقوم منظار داخلي مرن بفحص مستويات البلعوم الفموي والبلعوم السفلي والحنجرة. يتم ترميز أنماط الانسداد بواسطة التصويت: Velum (الحنك الرخو)، البلعوم الفموي (الجدران الجانبية/اللوزتين)، قاعدة اللسان، لسان المزمار. يتم تسجيل شدة كل مستوى (لا شيء/جزئي/كامل) والنمط (الأمامي الخلفي/الجانبي/المتحد المركز).

يعد انهيار النسيج المتحد المركز (خاصة في المرشحين لتحفيز تحت اللسان) من موانع الاستعمال - حيث أن خطر فشل الإلهام مرتفع. يشير انهيار جدار البلعوم الجانبي إلى رأب البلعوم الجانبي أو رأب البلعوم العضلة العاصرة التوسعية. يشير انهيار قاعدة اللسان إلى تقدم الذقن اللساني، أو RF اللسان، أو استئصال اللسان في خط الوسط.

فحص شامل: فحص الأنف والأذن والحنجرة (حجم اللوزتين - فريدمان I-IV؛ مجرى الهواء الأنفي؛ نقص تنسج الفك السفلي)، فحص الوجه والفكين، مؤشر كتلة الجسم، محيط الرقبة، درجة مالامباتي، تخطيط النوم (AHI، ODI، أدنى تشبع بالأكسجين)، تقييم الاعتلال المشترك القلبي الرئوي.

تعريف فشل جهاز ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر: ≥3 أشهر من التجربة + المعايرة المناسبة + إدارة الآثار الجانبية + الاستشارة، مع عدم الالتزام أو عدم التحمل. إذا رفض المريض جهاز ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP)، يتم التفكير في إجراء عملية جراحية — ولكن يجب تجربة البدائل (BiPAP، جهاز ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر التلقائي، جهاز الفم) أولاً. نحن نتوسع في الإطار السريري في خدمات الأنف والأذن والحنجرة العامة لدينا.

UPPP (رأب اللهاة والحنك البلعومي) هي جراحة OSA الكلاسيكية التي حددها إيكيماتسو (1952) وفوجيتا (1981). استئصال اللوزتين + تقصير اللهاة + دمج القوس الحنكي مع الحنك الرخو + إعادة تشكيل الغشاء المخاطي البلعومي الجانبي. الهدف: توسيع مجرى الهواء خلف الحنك.

معدلات نجاح UPPP: الكلاسيكية 40-50% (معايير شير)؛ سلسلة حديثة بتوجيه DISE + الاختيار المناسب تصل إلى 60-70%. يتنبأ تصنيف فريدمان بالنتيجة: فريدمان الأول (اللوزتان الكبيرتان، وانخفاض مالامباتي) هو الأفضل؛ فريدمان الثالث والرابع (لوزتان صغيرتان، ارتفاع مالامباتي، انهيار قاعدة اللسان) ضعيف بالنسبة لـ UPPP العادي.

تعديل UPPP (فريدمان، كاهالي): نهج الحفاظ على الغشاء المخاطي، وألم أقل بعد العملية الجراحية وعسر البلع، ووظيفة أفضل. رأب البلعوم الجانبي: طي متفوق لانهيار جدار البلعوم الجانبي. توسيع العضلة العاصرة البلعومية (بانغ): إعادة التموضع الأمامي والجانبي للبلعوم الحنكي - كل من الجدار الجانبي وتوسيع خلف الحنك.

المضاعفات: قلس الأنف (شائع في الأسبوع الأول؛ مستمر <5%)، قصور بلعومي (عابر)، تغير في جودة الصوت (تحت الأنف)، تغير في الطعم، عسر بلع مستمر (<5%)، نزيف، تضيق البلعوم (نادر - بعد الاستئصال العدواني).

يعد اختيار المريض أمرًا بالغ الأهمية: مؤشر كتلة الجسم أقل من 32، AHI أقل من 60، عدم وجود انهيار في قاعدة اللسان أو الحد الأدنى منه، لوزتان كبيرتان + لهاة طويلة، DISE يظهر أن Velum + البلعوم الفموي هو السائد. المرضى الذين يلتقون بهذه يستفيدون أكثر من UPPP.

عندما لا يكون UPPP وحده كافيًا: أضف التدخل في قاعدة اللسان (تقدم اللسان اللساني، RF اللسان) — جراحة متعددة المستويات. يتم تنفيذ المستويات المتعددة في جلسة واحدة؛ النجاح يصل إلى 60-80٪. التخطيط يتبع خريطة العوائق الفردية.

دورة ما بعد الجراحة: 1-2 أيام في المستشفى، السيطرة على الألم بشكل ملحوظ 10-14 يومًا، اتباع نظام غذائي ناعم 2 أسابيع، النشاط الطبيعي 2-3 أسابيع. الشفاء التام 6-8 أسابيع. يتم تكرار تخطيط النوم بعد 3 أشهر لتقييم الفعالية.

يعد انهيار قاعدة اللسان أمرًا بالغ الأهمية في جراحة انقطاع التنفس أثناء النوم (OSA)، حيث يوجد بنسبة تزيد عن 50% في مرض DISE. وهذا هو السبب الأكثر شيوعًا لفشل UPPP وحده.

تقدم الذقن اللساني: يتم تطوير وصلة اللسان إلى الفك السفلي (الحديبة الذقنية اللسانية) جراحيًا — يتم تحريك كتلة عظمية صغيرة مستطيلة من الفك السفلي تحمل الحديبة الذقنية اللسانية بمقدار 5-10 مم للأمام وتثبيتها بالصفيحة. الإيجابيات: نغمة قاعدة اللسان متينة، وضعية مريحة. المضاعفات: إصابة جذر السن السفلي (<5%)، العدوى، رؤية اللوحة.

الاستئصال بالترددات الراديوية (RF) بقاعدة اللسان: داخل العيادة تحت التخدير الموضعي - تسبب مجسات التردد اللاسلكي ضررًا حراريًا يسبب التليف وتقليل الحجم. يحتاج إلى 2-4 جلسات، فعاليته متواضعة (30-40%). الإيجابيات: تدخل جراحي بسيط، داخل العيادة. السلبيات: جلسات متعددة، فعالية محدودة.

استئصال اللسان في خط الوسط (بمساعدة TORS): استئصال قاعدة اللسان في خط الوسط عبر نهج دافينشي عبر الفم الروبوتي. فعال في تضخم قاعدة اللسان الملحوظ. المضاعفات: تغير المذاق، عسر البلع العابر، النزيف (1-2 أسابيع بعد الجراحة محفوفة بالمخاطر - إغلاق السرير الوعائي الفموي البلعومي).

تحفيز العصب تحت اللسان (Inspire — Inspire Medical Systems): تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في عام 2014؛ جراحة OSA الأكثر ابتكارًا. ثلاثة مكونات: صفعة العصب تحت اللسان (الرقبة)، ومولد نبض جدار الصدر (يشبه جهاز تنظيم ضربات القلب)، ورصاص استشعار التنفس الوربي. أثناء النوم، عندما يتم استشعار التنفس، يتم تحفيز العصب تحت اللسان ← يبرز اللسان ← يفتح مجرى الهواء العلوي.

المؤشرات الملهمة: AHI 15-65، عدم تحمل CPAP الموثق، مؤشر كتلة الجسم <32، لا يوجد انهيار متحد المركز للنسيج (تم تقييمه على DISE)، انهيار قاعدة اللسان أو الجلد الأمامي الخلفي هو السائد. وبعد ثلاث جلسات من معايرة الطبيب، يقوم المريض بتنشيط الجهاز ليلاً بنفسه.

إلهام النتائج: تجربة STAR (2014) - انخفاض بنسبة 68% في مؤشر AHI، وتحسين بنسبة 15% في أقل تشبع بالأكسجين؛ تظهر المتابعة لمدة 5 سنوات فعالية دائمة. المضاعفات: عدوى الغرسة (<2%)، عسر الحس/تعب اللسان (عابر، 20%)، عطل الجهاز (<5%). عمر الجهاز 10-12 سنة (البطارية).

النهج متعدد المستويات هو المعيار الحديث: بدلاً من الجراحة ذات المستوى الواحد، يتم إجراء جراحة متزامنة أو على مراحل على جميع مستويات الانسداد المحددة في DISE. يعد العلاج UPPP + التقدم العضدي اللساني + مزيج الترددات اللاسلكية بقاعدة اللسان أمرًا شائعًا - وهو نجاح أعلى بكثير من الجراحة ذات المستوى الواحد. يوجد وصف خطوة بخطوة للإجراء صفحة توقف التنفس أثناء النوم.

MMA (تقدم الفك السفلي) هو الإجراء الجراحي الأكثر نجاحًا لـ OSA. قطع عظم Le Fort I (الفك العلوي) + قطع عظم سهمي ثنائي (الفك السفلي) - تقدم كلا الفكين بمقدار 10-12 ملم. جميع مستويات مجرى الهواء العلوي (خلف الحنكي + خلف اللسان + البلعوم السفلي) تتسع في وقت واحد.

المؤشرات: انقطاع التنفس الانسدادي الانسدادي (OSA) الشديد (AHI>30)، عدم تحمل أو فشل CPAP، فشل الجراحة متعددة المستويات، نقص تنسج الفك السفلي (المظهر الجانبي)، العمر الأصغر، مؤشر كتلة الجسم <32، الدافع العالي. يمكن أيضًا أخذها في الاعتبار بعد فشل تحفيز تحت اللسان.

الإجراء: بروتوكول الجراحة التقويمية — تقويم الأسنان قبل العملية (عادةً لا تكون هناك حاجة إليه لانقطاع التنفس أثناء النوم في حالة التقدم فقط)، والتخطيط بالأشعة المقطعية ثلاثية الأبعاد، والمحاكاة الجراحية الافتراضية، وتخطيط الإطباق. مدة التشغيل 4-6 ساعات، الإقامة في المستشفى 3-5 أيام، التثبيت بين الفكين 2-6 أسابيع (مع التثبيت الصلب الحديث بلوحة صغيرة، IMF محدود أو لا شيء).

نسبة نجاح MMA: 85-90% (الأعلى بين جراحات OSA). متوسط ​​انخفاض AHI بنسبة 85%، وهو أقل تحسن ملحوظ في O2؛ يصل العديد من المرضى إلى AHI<5 (الشفاء). تظهر المتابعة طويلة المدى (أكثر من 10 سنوات) فعالية دائمة.

المضاعفات: تنميل عابر في الشفة/الذقن (العصب السنخي السفلي — 50% يستغرق 6 أشهر؛ 5% دائم)، تغير في الانسداد (عادةً صغير، قابل للتصحيح بواسطة تقويم الأسنان)، عدوى (<5%)، سوء الالتحام (نادر — 1-2%)، خلل في المفصل الفكي الصدغي، تغير في مظهر الوجه.

تغيير مظهر الوجه: تقدم الفك بمقدار 10-12 ملم ← شكل ذقن أقوى، وزاوية أنفية للوجه أعمق، ومظهر "ذقن مزدوجة" أصغر تحت الذقن. بالنسبة للعديد من المرضى، هناك فائدة جمالية - معظم التقارير إيجابية. لكن إدارة التوقعات أمر ضروري - حيث توفر المحاكاة ثلاثية الأبعاد قبل الجراحة المعاينة.

من هو MMA المثالي؟ أصغر سنًا (أقل من 50)، مؤشر كتلة الجسم مقبول (أقل من 32)، تاريخ/ملف تعريف نقص تنسج الفك السفلي، فشل عملية جراحية متعددة المستويات، موانع تحفيز تحت اللسان (جلد متحد المركز)، حافز عالٍ وتحمل للعملية.

عيوب MMA: يتطلب التعافي طويل الأمد (3-6 أشهر للإحساس الكامل بالوجه)، والتأثير النفسي (تغيير شكل الوجه)، والتكلفة العالية (مقارنة بـ CPAP أو Inspire)، فريقًا من ذوي الخبرة في تقويم العظام.

يتم تكرار تخطيط النوم بعد 3 أشهر من إجراء العملية الجراحية - تقييم النجاح (تقليل AHI، تحسين تشبع الأكسجين، النعاس أثناء النهار - درجة Epworth)، اكتشاف OSA المتبقي.

تعريف النجاح الجراحي: شير الكلاسيكي - تقليل مستوى AHI بنسبة ≥50% ومستوى AHI<20. الهدف الحديث AHI<5 ("علاج" مكافئ لـ CPAP). نجاح جزئي (انخفاض بنسبة 50% ولكن AHI لا يزال >20): تتم إدارة OSA المتبقي باستخدام CPAP أو جراحة إضافية (على سبيل المثال، إضافة تحفيز تحت اللسان).

إدارة الوزن: زيادة الوزن بعد الجراحة تعيد OSA - مؤشر كتلة الجسم السنوي ومتابعة الخصر. يمكن لجراحة السمنة (تكميم المعدة، RYGB) أن تضيف قيمة بعد جراحة OSA؛ تؤدي جراحة السمنة وحدها إلى تراجع انقطاع التنفس أثناء النوم بنسبة 50-60%.

النظافة أثناء النوم وأسلوب الحياة: الحد من الكحول المسائي (يقلل من قوة العضلات)، والحد من المهدئات/المنومات، والتحكم في الوزن، وممارسة التمارين الرياضية بانتظام، ووضع النوم الجانبي - إذا كان مكون OSA الموضعي.

فعالية طويلة المدى: فعالية UPPP لمدة 5 سنوات 30-50% (تتراجع مع مرور الوقت - التليف، زيادة الوزن، تعويض قاعدة اللسان)؛ فعالية MMA لمدة 10 سنوات 75-85% (تغيير دائم في الهيكل العظمي)؛ تحفيز تحت اللسان لمدة 5 سنوات 60-70% (البطارية 10-12 سنة، استبدال الجهاز إذا لزم الأمر).

تأثير القلب والأوعية الدموية: تؤدي جراحة OSA الناجحة إلى تحسن ملموس في ارتفاع ضغط الدم، وأحداث القلب والأوعية الدموية، والرجفان الأذيني، والسكتة الدماغية، والنعاس أثناء النهار، والاكتئاب، ونوعية الحياة. لا ينبغي الحكم على النجاح من خلال AHI وحده، بل من خلال النتائج السريرية.

انقطاع التنفس الانسدادي المتبقي: يمكن للمرضى الذين يعانون من AHI غير طبيعي بشكل مستمر (> 5-15) بعد العمل الجراحي أن يخضعوا لضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر (غالبًا ما يتم تحمله عند ضغط منخفض - مجرى هوائي أكثر انفتاحًا)، والأجهزة الفموية، والعلاج الموضعي، وإدارة الوزن، والمزيد من الجراحة (على سبيل المثال، RF على اللسان، إضافة تحفيز تحت اللسان).

إدارة التوقعات: النجاح الجراحي متغير للغاية - خاص بالمريض، والتشريح، ومؤشر كتلة الجسم، والعمر، واختيار الإجراء. توقع واقعي: الجراحة ليست دائمًا "علاجًا"؛ في بعض الأحيان يجب إضافة ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) لتوقف التنفس أثناء النوم (OSA) المتبقي. فريق متعدد التخصصات (طبيب الأنف والأذن والحنجرة، طبيب النوم، جراح الوجه والفكين، اختصاصي تغذية، طبيب نفسي) يشترك في المتابعة. للمزيد: خدمات الأنف والأذن والحنجرة لدينا في اسطنبول.